龔竹云,王 彬,李繼東

肝移植作為治療終末期肝病最有效的方法目前已經(jīng)廣泛開(kāi)展。肝移植術(shù)后放置胃管,行胃腸減壓,常規(guī)待病情好轉(zhuǎn),腸蠕動(dòng)恢復(fù),肛門(mén)排氣后方可拔管。但近來(lái)研究[1]證明,術(shù)后長(zhǎng)期留置胃管造成了病人的不適感,惡心、嘔吐增加,使病人易怒、煩躁、失眠。廖桂紅等[2]對(duì)于擇期肝切除術(shù)后病人胃腸減壓時(shí)間進(jìn)行探討,認(rèn)為術(shù)后麻醉清醒拔除胃管與肛門(mén)排氣后拔除胃管在進(jìn)食、肺不張、舒適度上顯著優(yōu)于對(duì)照組。本研究旨在對(duì)于肝移植病人手術(shù)后胃管留置時(shí)間進(jìn)行研究,探討臨床肝移植病人手術(shù)后拔除胃管的時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2006年1月—2009年12月肝移植病人80例,其中男63例,女 17例;年齡 38歲 ～68歲,平均 46.7歲。原發(fā)病分別為原發(fā)性肝癌、乙型肝炎肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭、遺傳代謝性疾病、慢性重型乙型病毒肝炎、不能切除的巨大肝腫瘤。將其隨機(jī)分為對(duì)照組40例和觀察組40例,均于手術(shù)當(dāng)日晨留置14號(hào)普通硅膠胃管。兩組性別、年齡、疾病、麻醉方式比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 觀察組病人手術(shù)后胃管自然引流,不給予負(fù)壓,待胃液<200 mL/d,可聽(tīng)及腸鳴音后拔除胃管。對(duì)照組手術(shù)后常規(guī)給予負(fù)壓吸引,待肛門(mén)排氣后拔除胃管。

1.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組病人術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、排氣時(shí)間、惡心嘔吐、腹痛腹脹、肺部并發(fā)癥及病人對(duì)胃管的不適感等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Stata 7.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)等,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1、表2)

表1 兩組病人術(shù)后舒適度及并發(fā)癥發(fā)生各項(xiàng)指標(biāo)比較 例

表2 兩組病人術(shù)后拔除胃管及排氣、進(jìn)食等指標(biāo)比較 h

3 討論

3.1 早期拔除胃管,恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,保護(hù)胃腸道功能 腹部手術(shù)創(chuàng)傷的初期,胃腸道功能處于停滯狀態(tài),一般要經(jīng)過(guò)72 h后開(kāi)始恢復(fù)。肝移植手術(shù)常規(guī)在胃腸道功能未恢復(fù)之前,要留置胃管,及時(shí)引出胃內(nèi)液體和氣體。加速康復(fù)外科理念(fast-track surgery,FTS)近年來(lái)日益得到外科臨床的重視并成功應(yīng)用,其中一項(xiàng)重要措施就是不常規(guī)放置胃腸減壓管引流并早期恢復(fù)進(jìn)食[3]。有報(bào)道,手術(shù)后各類(lèi)導(dǎo)管的使用不但會(huì)增加發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),而且明顯地影響病人術(shù)后的活動(dòng),增加病人術(shù)后康復(fù)的心理障礙[4]。肝移植術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效地保護(hù)腸黏膜屏障,避免細(xì)菌移位,降低內(nèi)源性感染的發(fā)生,最大限度的保護(hù)器官功能[5]。本研究觀察組在病人不存在胃潴留即胃內(nèi)殘留量<200 mL/d、可聽(tīng)及腸鳴音后拔除胃管,明顯縮短胃管留置時(shí)間,并早期經(jīng)口進(jìn)食。

3.2 早期拔除胃管,提高病人舒適度,有效改善病人睡眠 胃管置入過(guò)程中對(duì)鼻咽部黏膜造成摩擦刺激,胃管留置期間對(duì)鼻咽部及食道的壓迫,每當(dāng)吞咽時(shí)咽部上下活動(dòng)而胃管是固定的,加之牽拉擺動(dòng)胃管加大局部摩擦均可導(dǎo)致病人舒適度下降,甚至發(fā)生黏膜出血、潰瘍等并發(fā)癥,是病人畏懼、拒絕放置及自行拔管的原因。范素云[6]總結(jié)出影響肝移植術(shù)后病人舒適度的因素中,其中重要的因素就是與留置胃管有關(guān)。肝移植術(shù)后病人由于缺乏足夠的睡眠,導(dǎo)致腦力和體力難以得到恢復(fù),嚴(yán)重影響疾病的愈后。從表1可見(jiàn),早期拔除胃管,可改善病人睡眠障礙,促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。

3.3 早期拔除胃管,并發(fā)癥發(fā)生率低

腹部手術(shù)后留置胃管時(shí)間較長(zhǎng)的病人肺炎、肺不張和發(fā)熱等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高,主要與胃管刺激病人咽喉部導(dǎo)致黏液分泌增多且不敢咳嗽有關(guān)。在留置胃管期間,胃管對(duì)咽喉部的刺激,使口腔分泌物增加、口腔的自潔作用減弱。易導(dǎo)致黏液黏稠、口腔干燥、口唇干裂等,表1顯示,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但發(fā)生率均低,與臨床做好基礎(chǔ)護(hù)理,加強(qiáng)肺部并發(fā)癥預(yù)防直接相關(guān)。但該并發(fā)癥的發(fā)生將帶來(lái)嚴(yán)重的后果,仍主張盡量避免放置胃管。

3.4 做好胃管留置期間的護(hù)理 負(fù)壓引流的一個(gè)弊端是,如果胃管的前端貼近胃壁,很可能會(huì)因?yàn)樨?fù)壓作用,胃壁局部被吸住,既影響胃管的通暢,又可能造成局部缺血壞死。通常為保持胃管通暢,防止胃管堵塞,可使用少許生理鹽水沖洗胃管,但不要用力回抽。觀察組術(shù)后胃管末端接負(fù)壓引流裝置,使之處于自然引流狀態(tài),避免了負(fù)壓對(duì)胃壁的損傷。

綜上所述,肝移植病人手術(shù)后胃管自然引流,待胃液<200 mL/d,可聽(tīng)及腸鳴音后拔除胃管可增加病人舒適度,降低相關(guān)并發(fā)癥,并早期恢復(fù)進(jìn)食,有利于病人的術(shù)后康復(fù),值得在臨床推廣。

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[4]Wilmore DW,Kehlwt H.Management of patients in fast track surgery[J].2001,322(7284):473-476.

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