楊珊珊

腸造口術(shù)是外科常見施行的手術(shù)之一,往往是挽救生命、延續(xù)生命和改善生活質(zhì)量的重要手段。雖然腸造口使病人渡過難關(guān),但是諸多的腸造口及其周圍并發(fā)癥又使病人陷入煩惱之中,甚至生命再次受到威脅[1]。腸造口缺血壞死是一種嚴(yán)重的術(shù)后早期并發(fā)癥,往往發(fā)生在術(shù)后24 h～48 h。若能得到適當(dāng)?shù)奶幚?絕大多數(shù)能夠恢復(fù)。嚴(yán)重的造口壞死,如造口黏膜全部呈黑色者,需立即行造口重建手術(shù)[2]?，F(xiàn)將1例結(jié)腸造口壞死病人的護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

病人,男,61歲,10余天前下蹲時(shí)忽覺左上腹疼痛,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,醫(yī)生觸診發(fā)現(xiàn)一腫塊約10 cm×10 cm大小,微硬,界限不甚清晰。查腸鏡示:插鏡90 cm見腸腔狹窄,伴不規(guī)則隆起,觸之易出血,質(zhì)硬,遂以橫結(jié)腸腺癌、不全性腸梗阻收入院。于2009年10月16日在全身麻醉下行姑息性橫結(jié)腸切除+胃大彎側(cè)部分切除+降結(jié)腸造口術(shù)(特別之處:造口位于右上腹)。術(shù)中可見橫結(jié)腸腫塊20 cm×18 cm,累及胃大彎側(cè),全結(jié)腸明顯擴(kuò)張,腸壁水腫。術(shù)后第1天生理鹽水清洗后評估造口:降結(jié)腸單腔造口,約6.0 cm×4.5 cm,高度約1.0 cm,造口50%黑色壞死組織,50%紅色組織,使用小手電筒加透明試管探查造口深部,發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)顏色正常,采用保守處理方法。術(shù)后第8天造口8點(diǎn)～10點(diǎn)位置繼發(fā)皮膚黏膜分離,約1.5 cm×0.8 cm,深約1.5 cm。對癥處理后好轉(zhuǎn),于11月3日轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院繼續(xù)治療。介紹外院ET繼續(xù)對其進(jìn)行悉心護(hù)理與指導(dǎo),兩星期后皮膚黏膜分離處愈合。病人有高血壓史1年半,現(xiàn)未服藥,血壓正常,無過敏史,無糖尿病,未接受放療或化療。家庭經(jīng)濟(jì)條件可,兩女兒一直在床邊照顧。病人略顯焦慮。

2 原因分析

造口缺血壞死主要因?yàn)檠汗?yīng)不足,可能是手術(shù)中損傷腸邊緣動(dòng)脈,腸造口系膜過緊,腸造口腹壁造口開口太小或因腸梗阻過久引起腸管水腫導(dǎo)致腸壁長期缺氧[3]。皮膚黏膜分離是指腸造口處腸黏膜與腹壁皮膚的縫合處分離。用于造口的腸道,應(yīng)游離至無張力下建立造口。張力增加和缺血均能導(dǎo)致皮膚黏膜的分離[1]。本例病人腫瘤侵犯面積較大,行橫結(jié)腸切除,降結(jié)腸造口,可致腸造口系膜過緊,且增大了腸管張力;術(shù)中見病人因腸梗阻過久引起全結(jié)腸明顯擴(kuò)張,腸壁水腫,可致腸壁長期缺氧。以上因素導(dǎo)致病人造口腸管血液供應(yīng)不足,張力增大,引起缺血壞死和皮膚黏膜分離。

3 護(hù)理問題

存在造口進(jìn)一步壞死的危險(xiǎn);造口腸管缺血壞死,存在壞死組織,影響愈合;腸造口皮膚黏膜分離,存在傷口感染的危險(xiǎn);病人心理焦慮;有關(guān)造口康復(fù)的知識缺乏;存在造口狹窄的危險(xiǎn)。

4 護(hù)理目標(biāo)

造口周圍壓力得到緩解,造口壞死得到好轉(zhuǎn);清除造口腸管的壞死組織,促進(jìn)愈合;保護(hù)皮膚黏膜分離處傷口,控制感染,促進(jìn)愈合;病人心理壓力緩解,焦慮解除;病人掌握造口康復(fù)相關(guān)知識;病人了解預(yù)防造口狹窄的知識與方法。

5 護(hù)理措施

5.1 更換柔軟、透明、便于隨時(shí)觀察、便于及時(shí)清除壞死組織的造口袋 造口缺血包括黏膜缺血和全層腸壁缺血。黏膜缺血引起黏膜腐肉形成,這種情況下可以保守治療[1]。評估本例病人,造口黏膜壞死,腸腔內(nèi)造口顏色正常,為黏膜缺血壞死,施行保守治療。壓迫腸系膜血運(yùn)會導(dǎo)致造口缺血[1]。選擇柔軟造口袋會減輕對腸管、腸系膜的壓力,增加造口腸管的血供。筆者選擇將Coloplast超級柔軟底盤藝舒和價(jià)格便宜、容量大、透明的Alcare菊花簡易型造口袋組合。將菊花簡易型造口袋貼于藝舒底盤上,具有透明、柔軟、便于觀察與操作、減少浪費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)。且容量大的特點(diǎn)滿足了病人大便量多的需求。每日更換菊花簡易型造口袋,仔細(xì)對造口進(jìn)行評估,仔細(xì)觀察造口黏膜及腸腔內(nèi)造口顏色。

5.2 及時(shí)清除脫落的造口黏膜壞死組織,促進(jìn)愈合 清除壞死組織尤其要把握時(shí)機(jī)。如壞死組織尚未與正常組織分離,過早清除會引起出血,使供血不足繼續(xù)加重,過遲則容易引發(fā)感染[4]。使用鑷子探查壞死組織,將已松動(dòng)的黑色壞死組織用無菌剪刀剪除,病人無疼痛,無出血。本例病人術(shù)后第5天壞死腸黏膜完全脫落,清除后可見腸黏膜顏色紅潤。

5.3 運(yùn)用濕性愈合理論處理皮膚黏膜分離處創(chuàng)面,控制感染,促進(jìn)愈合 病人術(shù)后第8天出現(xiàn)造口皮膚黏膜分離。皮膚黏膜分離一旦發(fā)生,必須及時(shí)治療及護(hù)理,如處理不當(dāng),近期可能發(fā)生造口回縮,甚至縮至腹腔,造成腹腔感染,必須再次手術(shù);遠(yuǎn)期可能由于疤痕增生,造成造口狹窄,輕者病人需每日擴(kuò)肛,重者如因過度狹窄影響排便,需要再次手術(shù)方能解決問題[2]。研究證實(shí):采用濕潤愈合方法護(hù)理結(jié)腸造口皮膚黏膜分離,可以減少瘢痕產(chǎn)生,減少其他并發(fā)癥的發(fā)生,減少病人的痛苦,有效提高病人的生活質(zhì)量。方法:使用生理鹽水徹底清洗創(chuàng)面;擦干創(chuàng)面;造口周圍及皮膚黏膜分離創(chuàng)面使用造口護(hù)膚粉;Coloplast藻酸鹽敷料填塞皮膚黏膜分離創(chuàng)面,后改為Aquacel銀離子敷料填充。防漏條覆蓋創(chuàng)面;貼造口袋,造口袋裁剪與造口邊緣平齊。以上步驟中,造口護(hù)膚粉和藻酸鹽敷料均可吸收滲液后為傷口愈合提供濕性愈合環(huán)境,促進(jìn)自溶性清創(chuàng),促進(jìn)肉芽組織生長;Aquacel銀除了可以垂直吸收大量滲液,促進(jìn)清創(chuàng),促進(jìn)肉芽生長外,還可起到預(yù)防感染、控制感染的作用。防漏條保護(hù)創(chuàng)面免受造口排泄物侵蝕,且可以加固造口袋,延長造口袋使用時(shí)間。病人出院前創(chuàng)面新生肉芽組織生長良好,創(chuàng)面深約1 cm。

5.4 心理指導(dǎo) 腫瘤和造口手術(shù)本身已經(jīng)給病人很大的心理壓力,出現(xiàn)造口黏膜壞死、皮膚黏膜分離,更加重了病人的心理負(fù)擔(dān),病人擔(dān)心需重新手術(shù)。在醫(yī)療過程中,除了為病人提供必需的診療技術(shù)服務(wù)之外,還要為病人提供精神的、文化的、情感的服務(wù),以滿足病人的健康需求[6]。我們利用換藥時(shí)間及時(shí)與病人的交流,了解病人的心理狀態(tài),爾后加以疏導(dǎo)和鼓勵(lì)。首先確認(rèn)不需二次手術(shù)并告知病人,然后每天更換造口袋、處理創(chuàng)面時(shí)拍攝照片,與病人一起分享好轉(zhuǎn)的消息。并介紹已愈合病人的經(jīng)歷給病人,以鼓勵(lì)其康復(fù)的信心。

5.5 對造口康復(fù)知識進(jìn)行指導(dǎo) 病人無自理能力時(shí),采用示范、講解、發(fā)放造口護(hù)理手冊等方法來指導(dǎo)病人掌握造口康復(fù)知識。病人有一定自理能力時(shí),鼓勵(lì)病人自己及家屬共同參與到更換造口袋的過程中來,并向病人介紹了造口聯(lián)誼會等活動(dòng)。病人在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)幫助下,以平等的地位參與對自身的部分護(hù)理活動(dòng),調(diào)動(dòng)和激發(fā)了病人的主觀能動(dòng)性,提高了病人自我照顧能力,從而恢復(fù)自信及尊嚴(yán),改善了生活質(zhì)量[7]。

5.6 告知病人進(jìn)行擴(kuò)肛,預(yù)防造口狹窄 皮膚黏膜分離病人易發(fā)生造口狹窄,故需指導(dǎo)病人進(jìn)行擴(kuò)肛。本例病人出院前皮膚黏膜分離未愈合,沒開始進(jìn)行擴(kuò)肛,僅講解了擴(kuò)肛的重要性,并向病人及家屬示范擴(kuò)肛的方法。后交由外院ET繼續(xù)指導(dǎo)。

6 護(hù)理評價(jià)

使用柔軟造口底盤有效解除了對造口的壓力,病人造口壞死愈合;壞死組織徹底被清除,腸造口黏膜紅潤;皮膚黏膜分離創(chuàng)面肉芽組織生長良好;心理壓力緩解,焦慮解除;掌握了造口康復(fù)相關(guān)知識;了解了造口狹窄擴(kuò)肛的重要性和方法。

7 小結(jié)

通過對本例病人的精心護(hù)理,護(hù)士學(xué)到了很多知識。造口缺血通常是技術(shù)不正確所致[1]。我們不能逆轉(zhuǎn)手術(shù)所造成的缺血,但一定要掌握準(zhǔn)確判斷造口壞死種類的方法,及時(shí)解除加重造口缺血的因素,如更換柔軟的造口袋,解除腹帶,造口周圍有碘仿紗布者,還可拆除碘仿紗布等;要密切觀察造口黏膜及腸腔的血運(yùn)及變化,謹(jǐn)防缺血壞死進(jìn)一步加重;對壞死組織準(zhǔn)確判斷,及時(shí)處理,以免感染或出血。應(yīng)用濕性愈合理論處理皮膚黏膜分離,可加速愈合,減少瘢痕,提高病人的生活質(zhì)量。腸道腫瘤手術(shù)造口病人要承受腫瘤的痛苦、手術(shù)的痛苦和排便形式改變的痛苦,造口并發(fā)癥更是加重了病人的心理負(fù)擔(dān)。所以護(hù)士一定要積極地加強(qiáng)與病人的溝通,關(guān)愛病人,對病人進(jìn)行鼓勵(lì)和心理疏導(dǎo);還應(yīng)熟練掌握大量的專業(yè)知識和各項(xiàng)操作技能,針對每位病人制定個(gè)性化的護(hù)理方案,積極有效地進(jìn)行心理護(hù)理、相關(guān)康復(fù)知識的宣教,幫助病人積極面對疾病,面對社會與生活,提高生活質(zhì)量,早日回歸社會。

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