吳冬春,沈麒云,周文琴,李黎梅,黃柳燕

目前,許多國家和地區(qū)的尿毒癥患病率均高于每百萬人口1 000例病人以上,每個國家的腹膜透析的花費都不同,與當(dāng)?shù)氐恼哂嘘P(guān)[1]。由于經(jīng)濟(jì)的限制,我國目前每年接受長期透析的病人數(shù)不到每百萬人口50例病人,大多數(shù)病人得不到有效的透析治療。隨著我國逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民保險的全面覆蓋及農(nóng)村合作醫(yī)療體系的建立,越來越多的尿毒癥病人將納入到透析治療的體系中來。由于腹膜透析費用高,且需要長期使用,經(jīng)濟(jì)狀況明顯影響病人的生活質(zhì)量[2]。在有限的資源下,我們要尋求在保證同樣質(zhì)量下用盡量少的花費來實現(xiàn)腹膜透析病人生活質(zhì)量的改善。以此前提下,探討具有長效、低耗的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的方法在腹膜透析病人中應(yīng)用的成效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年3月—2010年9月隨機(jī)入組共80例,工作狀態(tài):全職2例,半職 7例,無71例;參與家務(wù):是 44例,否36例;自理需要相關(guān)因素:水腫39例,便秘9例,其他 32例;初次評估病人中醫(yī)證型:脾腎陽虛33例,脾腎氣虛21例,肝腎陽虛17例,陰陽兩虛5例,氣陰兩虛 3例。其中干預(yù)組41例,對照組39例,兩組病人在性別、年齡、文化程度、透析時長以及是否患糖尿病上無統(tǒng)計學(xué)差異,見表1。

表1 兩組病人一般資料情況

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)。干預(yù)組實施Orem自理理論支持的中醫(yī)護(hù)理干預(yù),由醫(yī)生、護(hù)士、病人及家屬共同參與,評估病人的自理能力與自理需要,運(yùn)用辨證的方法評估病人的自理需要,通過比較自理能力和自理需要評估病人的自理不足,根據(jù)自理不足設(shè)計干預(yù)目標(biāo),采用部分補(bǔ)償系統(tǒng)和支持-教育系統(tǒng),即根據(jù)病人的基本自理需要和中醫(yī)證型提供施護(hù)措施滿足自理需要。主要包括透析相關(guān)知識與技能操作的教育,以養(yǎng)生觀為指導(dǎo)思想,從飲食、養(yǎng)生操鍛煉、睡眠、情志等各方面實施干預(yù),注重提高病人的社會回歸能力。

1.2.2 評價方法 兩組病人,采用SF-36[3]量表、中醫(yī)證候評估表、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)、病人整體營養(yǎng)狀況評估表(SGA),在干預(yù)前及干預(yù)后3個月或6個月各評估1次,均在門診隨訪或住院時完成。

1.2.2.1 SF-36量表 初得分和終得分的高低能夠直接反映健康狀況的好壞,得分高說明健康狀況好。SF-36共包含8個維度,各維度包含的條目不同,終得分0分～100分,可以用于維度間的相互比較。

1.2.2.2 中醫(yī)證候評估表 自行設(shè)計,包含腹膜透析病人各中醫(yī)證型的主癥,病人主癥情況緩解時,中醫(yī)證候積分降低。

1.2.2.3 PSQI 評分越低,睡眠質(zhì)量越好。

1.2.2.4 SGA 評分越低,提示主觀整體營養(yǎng)狀況越好。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.5軟件,進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后病人SGA評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預(yù)前與干預(yù)后3個月、6個月SGA評分比較 分

2.2 兩組生活質(zhì)量評分 兩組病人干預(yù)前生活質(zhì)量各領(lǐng)域評分無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),干預(yù)后生活質(zhì)量各領(lǐng)域中,除身體疼痛兩組無顯著性差異外,其他各領(lǐng)域均有統(tǒng)計學(xué)差異,見表3。干預(yù)后6個月PSQI評分干預(yù)組低于對照組,見表4。

表3 兩組病人干預(yù)后6個月SF-36各維度評分比較 分

表4 兩組病人干預(yù)前與干預(yù)后3個月PSQI評分 分

2.3 兩組病人干預(yù)后中醫(yī)證候積分情況(見表5)

表5 兩組病人干預(yù)前與干預(yù)后3個月中醫(yī)證候積分 分

3 討論

3.1 辨證施實有利于改善腹膜透析病人主觀營養(yǎng)狀況 本干預(yù)組對病人的飲食干預(yù),據(jù)中醫(yī)證型,如脾腎陽虛、脾腎氣虛等,參照食物的四性五味及其功效,辨證飲食指導(dǎo)并隨訪,還包括貧血食療方、低蛋白血癥食療方的使用。由于腎病病情的特殊性,腹膜透析病人常存在電解質(zhì)紊亂的問題,因此根據(jù)病人理化指標(biāo),參照食物成分含量的基礎(chǔ)上,適當(dāng)調(diào)整食療方的成分。主觀營養(yǎng)評分在干預(yù)后3個月時兩組無顯著性差異,干預(yù)后6個月兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示中醫(yī)飲食調(diào)護(hù)是需長期堅持的過程。

3.2 自理理論支持下的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)方法能有效改善腹膜透析病人的生活質(zhì)量 中醫(yī)康復(fù)護(hù)理學(xué)的認(rèn)識對象是以殘疾的形式表現(xiàn)出來的功能障礙以及疾病如何引起功能障礙。干預(yù)是根據(jù)功能障礙的評估進(jìn)行的,目的是恢復(fù)功能和改善生活質(zhì)量,主要側(cè)重于病中或病后的功能障礙及恢復(fù),腹膜透析病人在進(jìn)行腹透治療后引起了一系列的功能障礙,如機(jī)體功能、社會功能等,中醫(yī)康復(fù)護(hù)理理念在改善腹膜透析病人生活質(zhì)量過程中可起到重要作用。提高病人的自理能力可能有助于改善臨床預(yù)后[4]。Orem自理學(xué)說強(qiáng)調(diào)護(hù)士的任務(wù)在于提高病人自我護(hù)理的主觀能力[5]。讓病人通過參與使心理過程不斷完善,同時可以分散病人對自身健康狀況的過分關(guān)注,另外還可以讓病人形成“我還行”“我病的不那么厲害”等積極的自我暗示,有利于病人角色的適應(yīng)和轉(zhuǎn)化,改善睡眠狀況。中醫(yī)學(xué)理論的人文哲學(xué)性質(zhì)非常明顯,以中國哲學(xué)的基本范疇作為理論基礎(chǔ),如陰陽、五行、氣等。中醫(yī)護(hù)理學(xué)理論形式和方法具有濃厚的人文主義特色,尤其注重以人為本,強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)、個體差異。加強(qiáng)人文關(guān)懷,能減輕腹膜透析病人的心理焦慮和抑郁狀況[6]。本實驗生活質(zhì)量各分領(lǐng)域中除身體疼痛在干預(yù)后兩組無統(tǒng)計學(xué)差異,其他如生理功能、生理職能、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康均具統(tǒng)計學(xué)差異。

3.3 采用中醫(yī)證候積分評價中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的效果 中醫(yī)證候是指疾病發(fā)生和演變過程中某階段以及病人個體當(dāng)時所處特定內(nèi)、外環(huán)境本質(zhì)的反映,它以相應(yīng)的癥、舌、脈、形、色、神表現(xiàn)出來,能夠不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病勢等病機(jī)內(nèi)容,中醫(yī)證候積分為判斷中醫(yī)干預(yù)手段的有效性提供依據(jù)。中醫(yī)證候積分運(yùn)用于中醫(yī)護(hù)理干預(yù)的效果評價具有重要意義。

4 小結(jié)

腹膜透析中醫(yī)證型的研究日漸增多,尋求中醫(yī)干預(yù)的手段來解決腹膜透析病人的問題狀況已成為焦點,中醫(yī)藥在改善腹膜透析病人營養(yǎng)狀況、緩解腹膜透析有關(guān)并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量方面亦具有一定的作用[7],而運(yùn)用康復(fù)養(yǎng)生的理念的中醫(yī)護(hù)理的干預(yù)手段在腹膜透析病人管理中的應(yīng)用幾乎依然是空白。腹膜透析病人的管理作為慢性病病人管理中的一個特殊群體,依賴于醫(yī)療資源的需求較大,從而也為醫(yī)務(wù)人員實現(xiàn)病人的管理創(chuàng)造了更方便的條件,能更好地控制其遵醫(yī)依從性,利于規(guī)范化方案的開展。中醫(yī)護(hù)理的技術(shù)與理論以建立規(guī)范化方案的形式使干預(yù)效果更具科學(xué)性,除在腹膜透析中應(yīng)用,在腎病的早期預(yù)防、慢性腎病病情的控制方面均具有廣闊的應(yīng)用前景。

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