□ 劉曉璇

2009年8月，我國啟動了基本藥物制度改革，作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要組成部分。改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行為發(fā)生了什么轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變與基本藥物制度的關(guān)鍵變量有什么關(guān)系，這種轉(zhuǎn)變又將如何影響制度運行的效果?本文以山東省章丘市為例，通過探討基本藥物制度影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的機制來回答這些問題。不僅如此，本文還基于上述實證研究成果，提出基本藥物制度融入農(nóng)村衛(wèi)生體制的政策建議。

一、基本藥物制度的實行及其問題

“基本藥物”是指能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備，國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。建立國家基本藥物制度，關(guān)系到基本藥物的可及、可負擔和合理使用，是維護人民群眾健康、保障公眾基本用藥權(quán)益的重要舉措，對于推進新階段醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有重要意義。2009年4月，我國啟動實施新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。國家基本藥物制度改革作為醫(yī)改五項內(nèi)容之一被正式提出。2009年8月18日，衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等九部門印發(fā)《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》，標志著我國正式啟動國家基本藥物制度改革。

國外關(guān)于基本藥物制度的研究，主要體現(xiàn)在世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、健康管理科學組織（Management Science for Health，MSH）和世界銀行的相關(guān)政策研究。世界衛(wèi)生組織為了推動發(fā)展中國家基本藥物的可負擔性，著重提高基本藥物的可及性、質(zhì)量和合理使用。國內(nèi)對基本藥物制度研究較深入的學者主要有三部分。其一是經(jīng)濟學者，主要有顧昕、余暉、朱恒鵬，比如顧昕側(cè)重從醫(yī)療保險角度關(guān)注基本藥物制度改革①顧昕：《中國基本藥物制度的治理變革》，《中國行政管理》2009年第11期。；余暉側(cè)重從制度經(jīng)濟學角度關(guān)注基本藥物的供應(yīng)保障體系②中國經(jīng)濟體制改革研究會新醫(yī)改課題組：《基本藥物制度的戰(zhàn)略選擇》，http：//www.chinahealthreform.org/attachments/670_edm－20081124－www.chinahealthreform.org.pdf.pdf.；朱恒鵬更關(guān)注基本藥物零差率在經(jīng)濟學上的可行性及存在的問題③朱恒鵬、姚宇、杜創(chuàng)、程錦錐：《藥品零差價基層遇阻》，《中國醫(yī)院院長》2010年第13期。。其二是衛(wèi)生政策學者，主要有胡善聯(lián)、葉露、張新平等人，其中胡善聯(lián)影響較大，世界銀行2010年促進中國醫(yī)改的政策報告中有兩篇是其執(zhí)筆的基本藥物政策相關(guān)研究④World Bank.Financing，pricing，and utilization of pharmaceuticals in China：the road to reform policy.China health policy notes，No.1.1，June 2010.http：//go.worldbank.org/B0M94K1XS0：11－12.World Bank.A generic drug policy as cornerstone to essentialmedicines in China.China health policy notes，No.4.1，June 2010.http：//go.worldbank.org/B0M94K1XS0：10－12.；葉露曾經(jīng)以《基本藥物政策研究》為題進行過相關(guān)博士論文的研究⑤葉露國：《家基本藥物政策研究》，復旦大學出版社2009年版，第5－20頁。，張新平也曾經(jīng)指導過相關(guān)方面的兩篇博士論文⑥劉利群：《促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)基本藥物可獲得性策略研究》，華中科技大學博士論文，2009年。李萍：《改善農(nóng)村地區(qū)基本藥物可獲得性策略研究》，華中科技大學博士論文，2009年。。其三，是藥事管理學學者，主要有吳蓬、楊世民等人，吳蓬等人對于基本藥物制度的監(jiān)測指標進行了研究，楊世民曾經(jīng)開展了WHO/HAI標準調(diào)查。

目前，國內(nèi)外文獻尚缺少系統(tǒng)地揭示基本藥物制度影響機構(gòu)、個體行為機制的理論和實證研究，另外，很多政策和建議因缺少因果機制的科學證據(jù)而導致應(yīng)用范圍或應(yīng)用價值有限。作為一個推進，本項研究試圖研究基本藥物制度影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的具體機制，基于實證研究發(fā)掘影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的關(guān)鍵變量，通過對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為轉(zhuǎn)變的探討尋求促進農(nóng)村地區(qū)基本藥物制度完善的有效路徑。

2010年2月，山東省發(fā)布《關(guān)于印發(fā)山東省推行國家基本藥物制度的實施意見的通知》，明確了山東省建立國家基本藥物制度的改革框架。自2010年3月1日起，山東省25個區(qū)的274個政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和27個縣（市）的408個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院先行實施國家基本藥物制度，總體覆蓋率超過37%。為了緩解改革之初基層醫(yī)療機構(gòu)運營困難的問題，2010年7月山東省衛(wèi)生廳、醫(yī)改辦印發(fā)了《關(guān)于實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在過渡期內(nèi)配備使用非基本藥物有關(guān)問題的通知》，規(guī)定一年過渡期內(nèi)每所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)分別配備使用不超過60種和30種非基本藥物，并實行零差率。針對規(guī)模較大和具有?？铺厣幕鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行基本藥物制度業(yè)務(wù)受限問題，擬定了《關(guān)于對較大規(guī)?；蚓哂刑厣珜？频泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行分類管理的指導意見（試行）》。章丘市是山東省濟南市的縣級市，面積1855平方公里，人口100.8萬，2008年衛(wèi)生總費用2772.85萬元，人均27.62元，在全省140個縣（區(qū)）中排名79位，處于中間位置。章丘市20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）21處衛(wèi)生院于2010年3月15日零點實施基本藥物零差價銷售。本項研究選取章丘市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為研究對象，基于章丘市是山東省基本藥物制度試點地區(qū)，具有代表性。我們的問題是：在基本藥物制度運行過程中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行為發(fā)生了什么轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變與基本藥物制度的關(guān)鍵變量有什么關(guān)系，這種轉(zhuǎn)變又將如何影響制度運行的效果?本文將通過探討基本藥物制度影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的機制來回答這些問題，這不僅有助于為基本藥物制度的運行增加理論和實證解釋，也有利于我國調(diào)整基本藥物政策，使國家基本藥物制度更好地融入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制。

我們根據(jù)不同經(jīng)濟發(fā)展水平在章丘市三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——明水衛(wèi)生院、棗園衛(wèi)生院和官莊衛(wèi)生院開展調(diào)研，共調(diào)查、訪談了11名衛(wèi)生系統(tǒng)行政管理人員、174名醫(yī)生和102名患者。在調(diào)研中，我們以制度經(jīng)濟學和社會學有關(guān)制度研究的相關(guān)理論為基礎(chǔ)，通過理論研究建立基本藥物制度影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的機制模型，然后通過現(xiàn)場問卷調(diào)查以及半結(jié)構(gòu)式訪談，采取定性研究與定量研究相結(jié)合的方法進行實證研究，資料主要來源于政策文件及文獻研究。數(shù)據(jù)錄入采用Excel軟件進行雙錄入，采用spss16.0軟件進行統(tǒng)計分析。半結(jié)構(gòu)式訪談由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員根據(jù)訪談提綱對訪談對象進行面對面訪談，并對訪談進行全程錄音，訪談結(jié)束后將錄音轉(zhuǎn)錄為文字，并對其進行內(nèi)容分析、歸類。

二、研究假設(shè)及其驗證

1、研究假設(shè)

根據(jù)新制度主義經(jīng)濟學家諾斯的理論，制度包括正式規(guī)則和非正式規(guī)則，組織的績效取決于兩者的聯(lián)合作用①諾斯：《制度、制度變遷與經(jīng)濟績效》，格致出版社2008年版。。一個制度之所以能良好運行，正式規(guī)則的設(shè)計與運行非常重要，但是如果忽略了非正式規(guī)則，正式規(guī)則將很難發(fā)揮作用。另外，我們通過文獻研究篩選出相關(guān)制度變量，通過現(xiàn)場預調(diào)查確認了影響程度比較高的變量，并通過咨詢專家最終在模型中（如圖1）選擇對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院影響最大的“基本藥物目錄遴選、零差價、財政補償政策以及非正式規(guī)則”為制度關(guān)鍵變量，這些變量之間的聯(lián)合作用會共同決定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的策略選擇（忠誠、呼吁、退出），最終影響基本藥物及服務(wù)的可及、可負擔和合理用藥。

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為”主要包括機構(gòu)和個體（主要是醫(yī)生）的行為。組織行為學家馬奇、西蒙認為組織中成員的行為包括：遵守組織的規(guī)范，并好好服務(wù)；留在組織，但不按規(guī)范服務(wù)；留在組織，但不服務(wù)；離開組織②馬奇、西蒙：《組織》，機械工業(yè)出版社2007年版。。赫希曼認為作為調(diào)節(jié)經(jīng)濟的兩個主角，退出與呼吁，即市場與非市場力量、經(jīng)濟機制與政治機制，就重要程度而言并無高低之分③赫希曼：《退出、呼吁與忠誠》，經(jīng)濟科學出版社2001年版。。這些為我們界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為提供了理論框架。

圖1 基本藥物制度影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的研究路徑

借鑒諾斯和馬奇等人的理論，圖1勾畫了本項研究的理論路徑。這一研究路徑得以成立的前提如下：首先，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)及其中的個體各有其利益，在基本藥物制度運行中目的均在于提高收益、減少成本，從而最大化其凈收益；其次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)對制度變革有多種替代手段可以利用，這些替代手段往往不是基本藥物制度明文規(guī)定的，而是植根于一定經(jīng)濟、文化、政治背景下的非正式規(guī)則中，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行為會隨著制度的變遷而轉(zhuǎn)變。另外，我們通過文獻研究篩選出相關(guān)制度變量，通過現(xiàn)場預調(diào)查和咨詢專家確認了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院影響最大的制度關(guān)鍵變量。這些變量之間的聯(lián)合作用共同決定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的行為選擇（忠誠、呼吁、退出），最終影響基本藥物及服務(wù)的可及、可負擔和合理用藥。制度變量的干預，會激勵衛(wèi)生院和醫(yī)生的行為，這些行為會產(chǎn)生相應(yīng)的收益和成本，衛(wèi)生院和醫(yī)生會進行策略性選擇對自己有利的政策路徑，最終使政策實施出現(xiàn)意料外的結(jié)果。因此，基本藥物制度持續(xù)運行的關(guān)鍵在于通過調(diào)整關(guān)鍵制度變量尋找到社會利益、個人利益的最佳結(jié)合點，產(chǎn)生最好的組織形式及激勵結(jié)構(gòu)。在此基礎(chǔ)上，本項研究提出了以下假設(shè)：

假設(shè)1（呼吁機制）：基本藥物目錄遴選過少會減少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以開展的業(yè)務(wù)，易引起鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取替代選擇，從而有害于基本藥物及服務(wù)的可及、可負擔和合理用藥。

假設(shè)2（退出機制1）：基本藥物零差價會直接導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入減少，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會采取替代選擇，從而有害于基本藥物及服務(wù)的可及、可負擔和合理用藥。

假設(shè)3（退出機制2）：非正式規(guī)則的出現(xiàn)會彌補鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入損失，會使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院偏離基本藥物制度所需要的行為，從而有害于基本藥物及服務(wù)的可及、可負擔和合理用藥。

假設(shè)4（忠誠機制）：財政補償政策會直接彌補鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因藥物零差價銷售而損失的收入，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取基本藥物制度所需要的行為，從而有利于基本藥物及服務(wù)的可及、可負擔和合理用藥。

2、基本藥物制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響機制

那么，這些假設(shè)在章丘市有沒有得到驗證呢?我們通過對現(xiàn)場調(diào)查資料結(jié)果的歸納總結(jié)，對影響機制模型推導出的研究假設(shè)進行實證檢驗。

（1）基本藥物目錄遴選影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的“呼吁機制”

基本藥物目錄對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響。基本藥物制度2010年3月在山東實施后，起初的兩個月運轉(zhuǎn)非常困難。根據(jù)章丘市衛(wèi)生局業(yè)務(wù)科科長的訪談可見，基本藥物目錄品種數(shù)在實施之初確實對衛(wèi)生院一般診療業(yè)務(wù)產(chǎn)生了一定影響，并且衛(wèi)生院采取呼吁手段爭取政府財政補助或其他手段來維持生存。但是后期隨著患者和醫(yī)生用藥習慣的形成，逐漸趨于穩(wěn)定。2010年7月，山東省允許使用一部分非基本藥物后，又出現(xiàn)了新一輪的需求釋放。5月后逐漸平穩(wěn)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為對患者的影響?；颊邔舅幬镏贫鹊牧私馇闆r，58.4%被調(diào)查者表示不了解或沒有聽說過，表示非常了解的人數(shù)僅占0.6%；患者對藥品價格的評價情況，就診患者普遍反映約三分之一的藥品價格有所下降，其中13%的藥品價格下降明顯，不到十分之一的藥品價格上漲，其余則基本持平；患者對基本藥物質(zhì)量滿意度情況：37%的就診患者認為基本藥物物有所值，60%認為基本藥物的質(zhì)量和其他藥品一樣，3%認為基本藥物的質(zhì)量不好；患者對基本藥物質(zhì)量滿意度情況：44.0%就診患者能滿足需要，45.0%基本滿足需要，尚有11.0%不能滿足需要（《基本藥物相關(guān)制度變量對患者的影響分析》）。

從上我們可以總結(jié)出基本藥物目錄遴選對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院產(chǎn)生的影響機制（圖2）。基本藥物目錄遴選導致基本藥物品種比實施基本藥物制度之前減了很多，其主要影響路徑有三條：其一，通過影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的特色?？茦I(yè)務(wù)、影響到就診患者向縣級以上醫(yī)療機構(gòu)、民營醫(yī)院分流，導致衛(wèi)生院收入減少，另外也使病人的就醫(yī)負擔增加；其二，通過影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一般診療業(yè)務(wù)，主要導致優(yōu)質(zhì)患者到社會藥店購買所需藥品或直接到其他醫(yī)療機構(gòu)就診，從而造成醫(yī)院這部分收入的流失；其三，調(diào)查顯示有33.3%的醫(yī)生認為影響較大，這些醫(yī)生由于用藥習慣受到影響，可能短時期難以接受基本藥物品種，導致醫(yī)生認為一般診療服務(wù)難以開展，從而影響本來可以在本機構(gòu)就診的患者就診，另外可能導致醫(yī)生不開具基本藥物處方，導致基本藥物不可及，也可能會出現(xiàn)合理用藥問題。以上結(jié)論在上述對現(xiàn)場調(diào)查資料分析過程中均有驗證，同時本結(jié)論也驗證了假設(shè)1。

圖2 基本藥物目錄遴選影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的呼吁機制

（2）基本藥物零差價影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的“退出機制1”

基本藥物零差價對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響?；舅幬锪悴顑r主要直接影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入，2009年前三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入數(shù)額都是逐年增加，自2009年實施基本藥物制度后截至到2010年，藥品收入數(shù)額有較大幅度下降，尤其是對于藥品收入占較大比重的官莊衛(wèi)生院來說，藥品收入比例由2009年的40.32%下降到2010年的29.97%，導致業(yè)務(wù)收入大量減少（《樣本衛(wèi)生院收入結(jié)構(gòu)表（2006－2010）》）。在財政補貼不到位的情況下，為了彌補基本藥物零差價造成的收入損失，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會采用策略行為，通過加大醫(yī)療服務(wù)的工作量、增加醫(yī)療收入來籌資運營資金，這可能是一種不利于制度持續(xù)發(fā)展的、有悖于制度本身目的的“退出”機制。在藥品收入并不占主體的醫(yī)院，由于其醫(yī)療業(yè)務(wù)技術(shù)水平比較高，有能力通過工資激勵機制的設(shè)計來引導醫(yī)生增大醫(yī)療服務(wù)量的方式來彌補業(yè)務(wù)收入的損失。對于藥品收入占主體、醫(yī)療收入處于劣勢的衛(wèi)生院，這種策略性行為不一定奏效，有可能會從其他不進行零差率控制的醫(yī)療領(lǐng)域來增加收入?，F(xiàn)場調(diào)查過程中觀察到患者輸液的情況比較普遍，由于輸液器需要收費，這可能是一種彌補收入的替代選擇。另外，門診收入對業(yè)務(wù)收入的彌補作用并不大。對門診量變化的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實行國家基本藥物制度之后，醫(yī)生感到門診量大幅增加的僅占6.20%，還有5.1%的醫(yī)生反映門診量有所下降。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為對患者的影響。調(diào)查顯示反映基本藥物可以滿足需求的患者占89%，顯然基本藥物零差價對基本藥物可及性的影響不大。但是患者的就醫(yī)結(jié)構(gòu)發(fā)生了一定變化，醫(yī)療服務(wù)費用負擔相對增加，就醫(yī)負擔是否會增加、是否存在不合理用藥問題需要繼續(xù)觀察（《基本藥物相關(guān)制度變量對患者的影響分析》）。

從上我們可以概括出農(nóng)村地區(qū)基本藥物零差價影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的機制（圖3）：基本藥物零差價會導致門診收入增加，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為產(chǎn)生正向激勵；同時，該政策也會導致住院收入減少，更為顯著的影響是會導致藥品收入減少，從而產(chǎn)生負向激勵；現(xiàn)場調(diào)查和文獻研究中發(fā)現(xiàn)負向激勵要遠大于正向激勵，從而會使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的行為產(chǎn)生扭曲，產(chǎn)生不利于基本藥物制度持續(xù)運行的“退出”行為。這種行為主要有：增加醫(yī)療服務(wù)收入，嚴重的情況下可能誘導患者進行醫(yī)療服務(wù)；采用不在零差率范圍內(nèi)的醫(yī)療器械或衛(wèi)生耗材來彌補收入。這兩種行為，最終都會對基本藥物制度的政策目標可及、可負擔、合理用藥產(chǎn)生負面影響。以上結(jié)論驗證了假設(shè)2。

圖3 基本藥物零差價影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的退出機制

（3）非正式規(guī)則影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的“退出機制2”

非正式規(guī)則在本文中主要指政府、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在特定經(jīng)濟、文化、政治背景下形成的習慣、慣例等。非正式規(guī)則的采用將會削弱制度本應(yīng)有的效果，非正式規(guī)則最重要的一種即我們上面所分析的醫(yī)生或患者的用藥習慣，這是行為中的人意識不到的一種行為，可以采取培訓或教育的方法進行矯正。另外還有一些屬于“潛規(guī)則”的范疇。非正式規(guī)則影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的機制（圖4）是：基本藥物會通過業(yè)務(wù)收入減少、工資收入減少的方式分別對衛(wèi)生院、醫(yī)生行為產(chǎn)生負向激勵，從而為非正式規(guī)則的介入創(chuàng)造了機會。而非正式規(guī)則一旦介入，衛(wèi)生院和醫(yī)生都會出現(xiàn)導致他們實質(zhì)上“退出”的行為。上述研究驗證了非正式規(guī)則影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的假設(shè)3。

圖4 非正式規(guī)則影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的“退出”機制

（4）財政補償政策影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的“忠誠機制”

基本藥物財政補償政策對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響。基本藥物財政補償政策主要影響機構(gòu)的運行、醫(yī)生個人的工資收入。71.20%的醫(yī)務(wù)人員認為財政補償不能到位仍然是基本藥物制度實施的主要阻力，可見解決資金到位和相關(guān)政策的制定與落實，是基層醫(yī)務(wù)人員最強烈的呼聲，是保證國家基本藥物制度實施的必要前提。

表1 2010年山東省章丘市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資發(fā)放情況

在醫(yī)生收入情況的調(diào)查中，被調(diào)查者中有74%表示工資能夠足額發(fā)放，另有26%的醫(yī)務(wù)人員工資未能按時發(fā)放。章丘市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員工資平均水平雖然高于中小學教師（3.5萬元），但是實際發(fā)放到位的工資絕對值和發(fā)放率都要比中小學教師低（中小學教師工資100%發(fā)放），人均實發(fā)工資僅占檔案工資比例的一半左右，主要原因是實施基本藥物制度之后，藥品“零差率”銷售導致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利潤大大降低，而財政補助難以彌補造成的資金缺口。對于其他渠道（比如增設(shè)藥事服務(wù)費）補貼衛(wèi)生院運營的可能性，調(diào)查中有醫(yī)生認為部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)可能有進行基本藥物財政補助的能力。

基本藥物財政補償政策影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的機制?；舅幬镓斦a償如果不到位，將難以抵消基本藥物目錄品種減少和零差價銷售對衛(wèi)生院收入造成的沖擊，而尋求其他渠道補償所造成的損失，或有悖于基本藥物政策目標的實現(xiàn)，或不具有普遍性?；舅幬镓斦a償機制的關(guān)鍵在于使衛(wèi)生院的個體利益與社會利益相一致，即通過正向激勵滿足衛(wèi)生院和醫(yī)生的個體利益，使其行為忠誠于基本藥物制度，最終對基本藥物制度的政策目標產(chǎn)生正面影響（圖5）。該機制在一定程度上驗證了假設(shè)4。

圖5 基本藥物財政補償政策影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為取向的忠誠機制

三、基本藥物制度融入農(nóng)村衛(wèi)生體制的政策建議

1、確保財政補償及時、足額到位并可持續(xù)

基本藥物實行零差率銷售后，財政補助不到位嚴重影響了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運營，所以財政補助尤為關(guān)鍵?，F(xiàn)階段有必要在“以獎代補專項資金”的基礎(chǔ)上，建立穩(wěn)定、持續(xù)的中央政府補助機制；省、市、縣級財政也要為基本藥物制度的運行建立數(shù)額明確、長期的政府投入機制；同時要加強中央、省、市向縣級轉(zhuǎn)移支付的運行機制。具體而言，政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的直接投入主要用于四個方面：一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)按國家規(guī)定核定的基本建設(shè)、設(shè)備購置支出由財政通過項目預算的方式來安排；二是基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費由政府通過購買服務(wù)的方式給予補助；三是支付符合國家規(guī)定的離退休人員離退休費；四是核定收支后的差額補助，即在核定任務(wù)的基礎(chǔ)上核定機構(gòu)的正常業(yè)務(wù)收支，對于核定收支后的差額部分，由財政在績效考核的基礎(chǔ)上予以補助，差額補助的核定要充分考慮基本藥物零差率銷售等多種因素。當然，對基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)實行徹底的、規(guī)范的預算，“收支兩條線”政策也是轉(zhuǎn)變其補償機制的路徑之一，但鑒于其可能影響醫(yī)務(wù)人員積極性和機構(gòu)運行效率，并不宜把“收支兩條線”作為改革的普遍目標模式。同時，所有政府補助資金分配要建立在績效考核的基礎(chǔ)上，一方面保證醫(yī)務(wù)人員工資的足額發(fā)放，解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運營困難問題；另一方面也可以使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于制度的運行形成良好的預期，從而使他們忠誠于基本藥物制度的政策目標。

2、構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員的有效激勵機制

現(xiàn)階段醫(yī)務(wù)人員的工資未能足額發(fā)放，衛(wèi)生院主要采取以創(chuàng)收為導向的績效工資，這可以借鑒義務(wù)教育中教師績效工資的考核辦法。因此現(xiàn)在最重要的是設(shè)計良好的激勵機制，即現(xiàn)有工資體系要向以任務(wù)為導向的績效工資轉(zhuǎn)變。為了調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，需要根據(jù)不同崗位的責任、技術(shù)勞動的復雜性和承擔風險的程度以及工作量的大小等不同情況，將管理要素、技術(shù)要素、責任要素一并納入分配機制中，重點傾向于臨床一線、關(guān)鍵崗位，向有突出貢獻的醫(yī)務(wù)人員傾斜，打破改革后人員工資在財政補償情況下易出現(xiàn)的“平均主義，大鍋飯”現(xiàn)象，使醫(yī)院的分配機制對內(nèi)具有公平性，對外具有競爭性。醫(yī)院在醫(yī)務(wù)人員中實施績效管理可以采取建立短期績效考核辦法，按月份或年度核算醫(yī)務(wù)人員的獎勵額度，最好和最差的績效工資絕對差額要超過1000元/月才可能會有效果，實施獎金核算辦法最好進行精細核算，目的是充分調(diào)動各級人員責任意識，不斷完善醫(yī)院內(nèi)部管理機制。

績效考核在衛(wèi)生系統(tǒng)已運行多年，但往往流于形式，在評優(yōu)評先中起參考作用?，F(xiàn)在，把考核結(jié)果與衛(wèi)生院的撥款、員工的工資收入掛鉤，考核委員會必須認真對待，堅持“公開、公平、公正”的原則。一是堅持考核標準、程序、結(jié)果公開；二是考核標準盡可能多一些定量指標，少一些定性指標；三是建立考核責任追究制度，對在考核過程中厚此薄彼，考核結(jié)果顯失公正，造成不良影響的，追究考核人員責任；四是建立考核申訴制度，衛(wèi)生院對政府層面的考核、員工對單位層面考核結(jié)果不滿或認為考核標準運用不當、有失公平的，允許向考核委員會申訴。

在以往的考核過程中，考核人員的態(tài)度不認真，考核形式單一化，敷衍了事；同時考核結(jié)果不會對考核對象的工作報酬和職務(wù)升遷產(chǎn)生任何影響，從而失去了考核的目的。在基本藥物零差率銷售下，績效考核結(jié)果必須與撥款、分配直接掛鉤，這樣才能激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，才能打破以往平均主義思想，使新“醫(yī)改”政策真正惠及廣大群眾，否則會功虧一簣。

在績效考核分配中，要兼顧效率與公平。差距過大，可能導致內(nèi)部矛盾激化，造成職工隊伍不穩(wěn)；差距過小，激勵作用不大。績效分配必須堅持差距適當?shù)脑瓌t，既要激發(fā)職工積極性，又要防止分配不公的傾向。

為了對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生進行更好的正向激勵，一個比較完善的激勵體系是十分重要的，但前提還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院盡快實現(xiàn)“定員、定崗、定編”。

3、完善提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)水平和服務(wù)能力

提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院技術(shù)水平和服務(wù)能力的途徑主要有調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項目、促進特色醫(yī)療服務(wù)項目的開展、支持患者康復服務(wù)項目的開展。首先，應(yīng)該結(jié)合當?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，綜合考慮提高醫(yī)療服務(wù)水平對其競爭能力的影響來科學界定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以提供的醫(yī)療服務(wù)項目；其次，減輕基本藥物制度目錄藥品品種的限制，促進特色醫(yī)療服務(wù)的開展。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色醫(yī)療服務(wù)種類較少，可針對這種情況允許鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請該特色醫(yī)療服務(wù)所需要的藥品品種，但是要嚴格限制這些藥品的加成比例或者實行零差率。如果鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色醫(yī)療服務(wù)種類很多，那么這種類型的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以允許轉(zhuǎn)型為?？漆t(yī)院，原有提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)的部分仍然按基本藥物政策管理，特色服務(wù)部分按有關(guān)規(guī)定管理，或者可以設(shè)立醫(yī)院第二藥房或零售藥店，銷售?？菩枰哪夸浲馑幤贰?/p>

4、尊重各地制度設(shè)計的多樣性

制度的運行不僅取決于國家基本藥物制度，而且取決于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的非正式規(guī)則。非正式規(guī)則在短期內(nèi)無法改變，因而應(yīng)該在非正式規(guī)則不影響基本藥物制度長遠運行的前提下，避免非正式規(guī)則對基本藥物制度的沖擊，并且注意監(jiān)測各種關(guān)鍵制度變量對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的影響，并及時進行評估，從而為國家基本藥物制度下一階段政策調(diào)整提供信息。這樣可以緩解地方政府實行基本藥物零差率后的財政壓力，也有利于更好的制度創(chuàng)新形式在實踐中出現(xiàn)。在這一過程中，特別注意要根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際運行情況，采取有針對性的政府補助政策。

5、加強監(jiān)測和督導

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采用的增加籌資的非正式規(guī)則包括利用零差率范圍之外的中藥材、中藥飲片等藥品以及衛(wèi)生材料等醫(yī)療器械來獲得加成收入；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與私人診所或零售藥店合謀，誘導消費者到私人診所或零售藥店獲得基本藥物的替代品（非基本藥物）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生與私營醫(yī)院合謀，誘導消費者到私營醫(yī)院就醫(yī)等。對于基本藥物目錄范圍之外藥品和衛(wèi)生材料的藥品加成，各省的政策不同，并且沒有違反基本藥物政策，所以只能監(jiān)測其使用量和加成情況，必要情況下可以實行零加成。對于后面兩種情況，則屬于違反政策的情況，要通過督導發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生采取這種對策的影響因素，然后采取相關(guān)政策來應(yīng)對。

6、加強對基本藥物制度的宣傳

加強基本藥物信息宣傳，讓公眾與醫(yī)務(wù)人員全面了解實施基本藥物制度的目的、意義及其在新醫(yī)改中的地位。要堅持正確的輿論導向，通過各種方式加強宣傳，使廣大人民群眾了解改革和惠民政策帶來的好處，爭取社會各界的廣泛支持和參與。要制定分類培訓計劃，開展對各級各類人員的業(yè)務(wù)培訓，為制度的順利實施創(chuàng)造條件，發(fā)揮基本藥物制度在實施中應(yīng)有的作用。主要目的在于通過廣泛深入的宣傳引導工作，使廣大醫(yī)務(wù)人員和人民群眾更好地了解、接受并支持國家基本藥物制度，促進基本藥物合理、優(yōu)先使用，保障人民群眾用藥安全，確保國家基本藥物制度的順利實施。主要措施包括：其一，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)結(jié)合推行國家基本藥物制度進展情況，突出宣傳主題，制定宣傳計劃，積極開展宣傳工作，加強指導檢查，強化宣傳效果。通過電視、報刊、網(wǎng)絡(luò)等各類媒體，采取新聞報道、訪談、公益廣告、開設(shè)宣傳專欄、懸掛條幅、電子顯示屏、制作板報、發(fā)放宣傳單、簡報等多種形式開展宣傳工作。其二，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)加大合理用藥培訓力度，至少組織一次合理用藥培訓，統(tǒng)一思想，轉(zhuǎn)變觀念，合理、優(yōu)先使用基本藥物。結(jié)合今年世界衛(wèi)生日的主題（控制抗菌藥物耐藥性）和抗菌藥物的應(yīng)用專項整治行動，重點加強抗菌藥物合理應(yīng)用培訓，認真分析和解決抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題。嚴格醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)抗菌藥物分級使用審批制度，嚴格處方點評制度，避免亂用、濫用和盲目使用抗菌藥物。其三，醫(yī)學院校加大對在校醫(yī)學生的宣傳教育，在教學的過程中加入國家基本藥物制度相關(guān)內(nèi)容，引導學生正確認識國家基本藥物制度，培養(yǎng)廣大醫(yī)學生樹立合理用藥、科學用藥、優(yōu)先使用基本藥物的觀念。

總之，國家基本藥物制度在農(nóng)村的運行關(guān)系到千千萬萬農(nóng)村居民的福祉，而受制度激勵所產(chǎn)生的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行為的轉(zhuǎn)變關(guān)系到基本藥物制度能否順利融入農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系。山東省章丘市的調(diào)查顯示，基本藥物遴選、零差率銷售政策、非正式規(guī)則導致衛(wèi)生院采取呼吁或退出行為來改變其面臨的成本或收益，而財政補償及績效工資的設(shè)計是實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院忠誠于制度的根本途徑。因此，國家基本藥物制度融入農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵是通過財政補助、績效工資的激勵機制設(shè)計改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的激勵結(jié)構(gòu)，也需要輔之以其他政策工具來影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的成本或收益來使其行為向有利于政策目標的方向轉(zhuǎn)變。