肖宗健

(廣西興安縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，興安縣 541300)

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見(jiàn)急癥之一，具有致殘率、致死率較高的特點(diǎn)。腦出血后常會(huì)并發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓，造成腦組織不同程度的損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全［1］。目前臨床治療主要采取手術(shù)治療，如大骨瓣開(kāi)顱、小骨窗開(kāi)顱、錐顱碎吸引流術(shù)、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)等［2］。我院2008年6月至2010年6月應(yīng)用微創(chuàng)與小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)清除高血壓腦出血血腫，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組高血壓腦出血患者80例，其中男47例，女33例;年齡46～75歲，平均(56.2±2.5)歲;所有入選病例均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部患者均有不同程度的偏癱，但未形成腦疝或者是形成腦疝時(shí)間 ＜2 h。入院時(shí)平均血壓170/110 mmHg。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)平均(10.7±2.2)分。納入標(biāo)準(zhǔn)［3］:①年齡≤75歲;②發(fā)病≤72 h;③腦實(shí)質(zhì)出血量＞30 mL，丘腦出血量≥10 mL;④未出現(xiàn)腦疝表現(xiàn);⑤未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦腫瘤出血;②蛛網(wǎng)膜下腔出血;③腦干出血;④由血液疾病或抗凝劑所致腦出血者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組40例，對(duì)照組40例，兩組患者性別、年齡、病程、病情、血腫平均體積、臨床癥狀、出血部位等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，根據(jù)CT所示血腫情況確定穿刺點(diǎn)及深度，選擇北京萬(wàn)特福公司提供的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫碎吸針。局麻后電鉆帶動(dòng)下將血腫碎吸針推進(jìn)到達(dá)血腫邊緣，邊抽吸邊轉(zhuǎn)動(dòng)針尖側(cè)孔進(jìn)針，充分抽出淤血直至到達(dá)血腫中心，見(jiàn)暗紅色血性液體流出則使用頂端帽蓋封閉。側(cè)孔接引流管，負(fù)壓抽吸血腫，換下帽蓋置入粉碎器，反復(fù)沖洗血腫腔，夾閉置管2～4 h后開(kāi)放引流。術(shù)后3～7 d拔針。在血腫腔沖洗過(guò)程中如有再出血現(xiàn)象，立即加用立止血冰鹽水注入血腫腔止血，穩(wěn)定后再引流［4］。

對(duì)照組應(yīng)用小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)，CT定向下在血腫側(cè)行去骨瓣手術(shù)，在顳側(cè)裂部，直切口，長(zhǎng)4～5 cm，自動(dòng)梳狀牽引器暴露顱骨。開(kāi)骨窗直徑2.5～3.0 cm，宜用椎板咬骨鉗擴(kuò)大骨窗?！笆弊中吻虚_(kāi)硬腦膜，于顳上回電凝皮質(zhì)1 cm，用腦穿刺針探查血腫部位，明確后以窄腦壓板沿穿刺針道進(jìn)入血腫腔，冷光或手術(shù)顯微鏡下緩緩吸出血腫，沖洗。對(duì)于活動(dòng)性出血以雙極電凝止血，小的滲血附于明膠海綿輕壓之。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后，血腫腔放置引流管。血腫殘留可由尿激酶處理。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效:頭顱CT復(fù)查示血腫徹底清除，術(shù)后無(wú)明顯神經(jīng)功能障礙;有效:頭顱CT復(fù)查示血腫基本清除，但有輕度神經(jīng)功能障礙，患者生活基本自理;無(wú)效:頭顱CT復(fù)查示血腫清除率＜30%，生活不能自理、處于植物狀態(tài)，甚至死亡。以顯效和有效為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組的總有效率為92.5%(37/40)，對(duì)照組的總有效率90.0%(36/40)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表2。觀察組手術(shù)時(shí)間為(2.4±1.2)h，對(duì)照組為(3.2± 1.3)h，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組發(fā)生輕肺部感染1例，無(wú)1例患者死亡;對(duì)照組發(fā)生肺部感染1例，3例消化道出血，其中2例患者死于腦疝，1例患者死于腎功能衰竭。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。

表2 兩組總有效率比較

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見(jiàn)的急重癥之一，其死亡率和致殘率高，一直是臨床治療難點(diǎn)之一。治療高血壓腦出血的關(guān)鍵在于及時(shí)有效地清除腦內(nèi)血腫，減少直接或間接腦損傷及加強(qiáng)腦保護(hù)。因此，適時(shí)、恰當(dāng)?shù)难[清除，特別是在腦水腫出現(xiàn)前，甚至在出血未止時(shí)有效止血和清除血腫，是挽救患者生命和提高患者生存質(zhì)量的有效手段之一［5］。

傳統(tǒng)開(kāi)顱清除血腫的患者常并發(fā)有心、肝、腎等病變，往往不能耐受全麻開(kāi)顱術(shù);而內(nèi)科保守治療由于出血量大，一般效果極差。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)應(yīng)用液態(tài)正壓粉碎血腫，全方位高效能地液化碎吸血腫，使血腫清除率大大提高。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、療程短、創(chuàng)傷小、清除血腫完全、無(wú)盲區(qū)、易于引流、交叉感染機(jī)會(huì)小、術(shù)后恢復(fù)快、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)［6］。

小骨窗開(kāi)顱手術(shù)方法簡(jiǎn)單且時(shí)間短，血腫清除后可立即取得減壓效果，減輕腦水腫，盡可能恢復(fù)受損神經(jīng)元功能，止血及清除血腫徹底，術(shù)后意識(shí)障礙恢復(fù)較快，并發(fā)癥少。即使高齡或伴有嚴(yán)重心、肺、腎疾病的患者也可承受該手術(shù)。但小骨窗開(kāi)顱術(shù)局麻下患者可能有術(shù)中創(chuàng)傷的痛苦體驗(yàn)，有時(shí)仍需全麻［7］。本文兩組手術(shù)時(shí)間和總有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。

綜上所述，微創(chuàng)與小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血血腫療效確切、操作方便、手術(shù)時(shí)間短，但是，相對(duì)小骨窗顱內(nèi)清除術(shù)來(lái)說(shuō)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)并發(fā)癥少、死亡率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005:686－689.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379－381.

［3］ 馮 凌，唐曉平，唐文國(guó)，等.小骨窗開(kāi)顱治療高血壓腦出血［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2009，6(4):65－66.

［4］ 白 斌.小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的圍手術(shù)期對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)療前沿，2009，4(11):41－42.

［5］ 吳立群.微創(chuàng)小骨窗置管引流術(shù)治療高血壓腦出血256例［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(10):1342.

［6］ 馮振發(fā).小骨窗微創(chuàng)腦出血清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8(16):134－135.

［7］ 邱 斌，肖展翅，范小蓮，等.微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效比較［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，30(3):187－188.