李由周全

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院干二科，南寧市 530022)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)容易引起肺部結(jié)構(gòu)的變異，通常由于支氣管－肺部聯(lián)合感染加重了氣管阻塞，使病情加劇，最終引起Ⅱ型呼吸衰竭。重癥COPD加Ⅱ型呼吸衰竭病患者需要采用插管，配合呼吸機(jī)進(jìn)行搶救治療。2008年11月至2010年11月我院對收治的60例老年重癥COPD合并Ⅱ型呼衰患者，應(yīng)用無創(chuàng)雙水平正壓通氣(BiPAP)進(jìn)行治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年11月至2010年11月我院收治的老年重癥 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者 60例，年齡＞50歲。COPD均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組制定的COPD診治指南Ⅲ、Ⅳ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。重癥COPD合并Ⅱ型呼衰符合:①不同程度的咳痰、氣喘，呼吸困難;②血?dú)夥治鰴z查:PaO2＜60 mmHg，伴或不伴PaCO2＞50 mmHg，排除病理性低血壓、心功能不全，并能配合利用BiPAP呼吸機(jī)(美國，偉康公司)。通氣組和對照組患者均為25例，男13例，女12例，均排除意識(shí)障礙嚴(yán)重者、鼻中膈彎曲、鼻甲肥大，或機(jī)械通氣障礙者。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予1～2 L/min的持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧、抗炎癥治療、通氣改善、營養(yǎng)支持等常規(guī)措施。通氣組采用BiPAP通氣，選擇合適的鼻(面)罩連接無創(chuàng)呼吸機(jī)，選擇自主呼吸定時(shí)模式。根據(jù)病人不同的生理需要和耐受程度的差異，吸氣壓(IPAP)通常從5～8 cmH2O開始，呼氣壓(EPAP)通常從2～5 cmH2O開始，逐漸將吸氣壓升至14～25 cmH2O，呼氣壓升至 2～8 cmH2O。BiPAP通氣1～2 h后，氧濃度達(dá)到5 L/min計(jì)時(shí)，盡可能延長病患的應(yīng)用時(shí)間，耐受性差的病患可以試情況而定，但原則上每天應(yīng)用時(shí)間不小于8 h，保證氧飽和度大于90%。待患者好轉(zhuǎn)后，降低調(diào)整參數(shù)，逐漸延長停機(jī)時(shí)間到完全停用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者末梢血氧、呼吸頻率、心率及血壓;治療2 h和48 h后進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觯^察pH、PaCO2、PaO2，并判定患者的治療轉(zhuǎn)歸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0軟件，計(jì)量資料值以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)和方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通氣組25例均完成經(jīng)鼻(面)罩BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣，均具有良好的耐受性?；颊咝穆省⒑粑l率均有一定程度的減慢，并且呼吸變得有規(guī)律，呼吸困難、胸悶等癥狀都有一定程度的緩解。治療前有嗜睡、恍惚癥狀的13位病患，經(jīng)過無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療2 d后，均轉(zhuǎn)為清醒。對照組11位嗜睡恍惚病患在經(jīng)過常規(guī)治療后，7位轉(zhuǎn)為清醒，4位轉(zhuǎn)為深度昏迷，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后改為有創(chuàng)通氣治療。通氣組治療后較治療前及對照組治療后血?dú)庵笜?biāo)比較，pH值上升，PaO2、SaO2上升，PaCO2降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療后pH，PaO2，PaCO2變化 (±s)

表1 兩組治療后pH，PaO2，PaCO2變化 (±s)

注:與通氣組治療前比較，*P＜0.05。與對照組治療后比較，#P＜0.05。

pH PaO2(mmHg)組別PaCO2(mmHg)治療前 治療后通氣組 7.26±0.048 7.38±0.051*# 52.48±9.82 77.38±12.21*# 74.83±11.25 54.39±12.53*#治療前 治療后 治療前 治療后對照組 7.27±0.052 7.31±0.049 54.37±11.37 63.38±13.12 75.39±12.86 65.38±13.85

3 討論

本組通氣組患者應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)后，在較短的時(shí)間內(nèi)缺氧的癥狀能明顯改善。同時(shí)，患者的呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)饧靶穆瘦^治療前明顯改善，表明BiPAP是治療COPD重癥合并Ⅱ型呼吸衰竭癥的有效方法，在正確使用的情況下，一般能取得理想的治療效果，能夠幫助患者提前康復(fù)，具有在基層醫(yī)院推廣的可行性和可靠性。也有作者嘗試長期家庭氧療聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣治療COPD，在一定程度延緩肺功能進(jìn)行性惡化，提高患者生活質(zhì)量，減少就診次數(shù)［1］。

對于急重期和嚴(yán)重酸中毒之前的COPD患者，可考慮選擇無創(chuàng)正壓通氣治療。比較治療前后兩組的血?dú)夥治鲋底兓梢钥隙o創(chuàng)通氣對治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效，它顯著提高了PaO2，降低了PaCO2值。國內(nèi)進(jìn)行的多組隨機(jī)對照研究［2，3］，同樣表明了BiPAP技術(shù)能夠顯著改善COPD患者動(dòng)脈血?dú)饧熬徑馀R床痛苦，它在一定程度上減少了插管率、并且降低了住院死亡率、減少了病患的住院周期。COPD合并Ⅱ型呼衰時(shí)，由于氣流阻力比較大，可利用BiPAP提供一定的支撐和較高的吸氣正壓支持通氣，從而幫助病患減少氣流流通的阻力，并有效增加了肺泡的含氧量，促使肺內(nèi)組織氣體的均勻分布，顯著地改善肺泡通氣量和氧合能力。針對有CO2潴留癥狀嚴(yán)重的患者，可利用更高的吸氣正壓，以利于排出CO2。值得注意的是，吸氣正壓最大不能超過30 cmH2O。一旦大于30 cmH2O，容易產(chǎn)生低血壓、胃脹氣等副作用。有作者認(rèn)為［4］。適時(shí)正確地使用無創(chuàng)正壓通氣，配合相應(yīng)的護(hù)理措施，可使COPD患者避免氣管插管，并順利度過危險(xiǎn)期。

總而言之，無創(chuàng)機(jī)械通氣是治療COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的有效方法之一，正確合理的使用可以得到良好的治療效果。在比較重視有創(chuàng)通氣的應(yīng)用及搶救成功率的部分二級(jí)醫(yī)院，無創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用還有待進(jìn)一步的發(fā)展和完善。

［1］ 張寶珠，付強(qiáng)祖.長期家庭氧療聯(lián)合夜間無創(chuàng)正壓通氣對穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者預(yù)后的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(29):39－41.

［2］ 王永華.無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭臨床觀察［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，(03):82.

［3］ 廖秀閣.無創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期合并Ⅱ型呼衰的療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，(01):149－150.

［4］ 吳鳳菊.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并急性呼吸衰竭的護(hù)理研究［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(3):311－313.