陳永娟

(廣西北流市人民醫(yī)院，北流市 537400)

中心靜脈置管廣泛應(yīng)用于輸液、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、化療、靜脈營養(yǎng)和搶救危重患者，它能長時(shí)間保留置管，方便臨床工作，減輕患者痛苦。但中心靜脈置管有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)，大部分醫(yī)院由麻醉師或經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行這項(xiàng)操作［1］。而在我們基層醫(yī)院，麻醉師少，工作多，緊急時(shí)無法請(qǐng)到麻醉師，影響危重病人搶救。我院2006年派出2名護(hù)士學(xué)習(xí)深靜脈置管，組成的深靜脈置管小組，設(shè)立組長一名，組員5名，負(fù)責(zé)全院的深靜脈置管及置管后護(hù)理指導(dǎo)。自2007年至2010年共置管721例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與法

1.1 一般資料 本組721例，其中男483例，女238例，年齡2～98歲，置管保留時(shí)間最短2 d，最長18個(gè)月，平均22 d。病情危重需監(jiān)測(cè)中心靜脈壓452例，周圍靜脈穿刺困難者121例，化療106例，腹部手術(shù)后禁食行胃腸外營養(yǎng)42例。721例患者均采用美國ARROW單腔或雙腔中心靜脈導(dǎo)管。

1.2 深靜脈置管小組成員的組成 2名護(hù)士外出學(xué)習(xí)回來后先在臨床開展工作，一年后開始培訓(xùn)護(hù)士2名，根據(jù)臨床需要逐漸培訓(xùn)4名護(hù)士，現(xiàn)我院深靜脈置管小組成員6人，要求每個(gè)成員每年至少操作50例以上，否則將退出小組。

1.3 方法 ①了解病情、凝血四項(xiàng)的化驗(yàn)結(jié)果，掌握適應(yīng)證與禁忌證，簽署深靜脈置管同意書。②備齊用物至病人床旁，向患者解釋，取得患者的配合。③患者上半身暴露至乳頭，去枕平臥，不能平臥者取半臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，雙上肢平放于身體兩側(cè)，穿刺側(cè)肢體掌心向上稍外展;選鎖骨中點(diǎn)下緣1～2 cm范圍作穿刺點(diǎn)。④以穿刺點(diǎn)為中心，用2%碘伏消毒皮膚，消毒范圍大于15 cm×15 cm，共消毒2遍，打開穿刺包、戴手套，助手打開中心靜脈導(dǎo)管包裝，放于穿刺包內(nèi)，用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管、導(dǎo)絲，穿刺針內(nèi)抽適量肝素鹽水備用。⑤鋪巾，抽取2%利多卡因5 mL在穿刺部位做皮內(nèi)與皮下浸潤麻醉，方向指向胸鎖關(guān)節(jié)上1 cm，試穿刺鎖骨下靜脈，以探測(cè)深度、方向。⑥術(shù)者持穿刺針，針頭斜面向下，從穿刺點(diǎn)進(jìn)針，先抵向鎖骨，再使穿刺針緊貼鎖骨下緣邊進(jìn)針邊回抽，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)上1 cm，一般進(jìn)針3～5 cm可抽到暗紅色回血，這時(shí)左手固定穿刺針，測(cè)壓壓力不高，測(cè)壓針顯示無血液噴出，右手從穿刺針中心孔送入導(dǎo)絲到三個(gè)刻度標(biāo)志處(約30 cm)，拔出穿刺針，若使用雙腔導(dǎo)管，則用擴(kuò)張器擴(kuò)皮后拔出，單腔導(dǎo)管不需擴(kuò)皮，沿導(dǎo)絲送入靜脈留置導(dǎo)管，右側(cè)送入13～15 cm，左側(cè)送入14～17 cm，兒童根據(jù)年齡送入8～12 cm;退出導(dǎo)絲，抽盡管腔內(nèi)空氣，用肝素鹽水行脈沖式封管后夾閉硅膠管，接上肝素帽。⑦在離穿刺口約0.5 cm處套上導(dǎo)管固定夾，并用針線縫合固定于皮膚上，再次消毒待干，用10 cm×12 cm透明敷料覆蓋，寫上置管日期，向患者交待注意事項(xiàng)。

2 結(jié)果

721例病人，696例一次穿刺成功，12例2次穿刺成功，4例3次穿刺成功，4例一側(cè)穿刺不成功換對(duì)側(cè)穿刺成功，3例誤入動(dòng)脈拔針按壓后再穿刺成功;出現(xiàn)氣胸3例，2例穿刺不成功改為股靜脈穿刺，1例失敗后家屬不同意再置管。成功 716例，成功率 99.3%，一次性穿刺成功率96.5%。

3 討論

3.1 鎖骨下靜脈置管由經(jīng)培訓(xùn)后的護(hù)士操作，成功率高，并發(fā)癥少。我們成立中心靜脈置管小組，由有經(jīng)驗(yàn)、操作熟練的護(hù)理人員操作，可提高一次性穿刺成功率，減少穿刺時(shí)、穿刺后的并發(fā)癥，保證病人安全。研究表明［2］，熟練的技術(shù)、規(guī)范的操作以及置管后的導(dǎo)管維護(hù)對(duì)降低并發(fā)癥具有重要作用。我們的一次穿刺成功率在96.5%，總成功率達(dá)99.3%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［3］。

3.2 穿刺是否成功與選擇穿刺點(diǎn)是否合適關(guān)系極大。大家都共識(shí)要首選右側(cè)，因右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低，刺破胸膜發(fā)生氣胸的可能性相對(duì)較小;左側(cè)有胸導(dǎo)管走行，如穿刺不慎損傷胸導(dǎo)管，可引起淋巴漏，右側(cè)不成功或有禁忌可選左側(cè)。我們選鎖骨中點(diǎn)下緣1～2 cm處為穿刺點(diǎn)。穿刺針既易越過鎖骨不易誤傷肺尖，又能刺入鎖骨下靜脈。此穿刺點(diǎn)，在譚冠先教授近年的專著中得到肯定［4］。對(duì)于穿刺點(diǎn)的選擇，我們認(rèn)為不同的體型略有不同:普通體型穿刺點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)下1.5 cm;肥胖體形穿刺點(diǎn)選擇在鎖骨中點(diǎn)下2 cm，易過鎖骨底;消瘦體型或有慢支病史的患者，穿刺點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)下緣1 cm再外偏1 cm，這樣可減少誤入動(dòng)脈及氣胸的發(fā)生，因慢支患者長期呼氣性呼吸困難、肺尖上抬，選擇穿刺點(diǎn)應(yīng)稍上1 cm，減少穿入胸膜頂?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。

3.3 要熟練掌握負(fù)壓進(jìn)針的要領(lǐng)，邊進(jìn)針邊回抽，使注射器內(nèi)形成負(fù)壓，一旦穿入靜脈立即有血回抽到注射器。這時(shí)不可再進(jìn)針以免穿破靜脈后壁。我們進(jìn)針時(shí)針尖斜面向下，除可減少穿破靜脈壁的風(fēng)險(xiǎn)外，還可避免導(dǎo)絲送至頸內(nèi)靜脈導(dǎo)致導(dǎo)管送入頸內(nèi)靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，本組病例無1例誤入頸內(nèi)靜脈。

3.4 鎖骨下入路中心靜脈置管，因局部平坦，衛(wèi)生條件好，易于固定和消毒，且不影響頭部和四肢的活動(dòng)，輸液不受頸部位置的影響，故污染少，導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低，但氣胸發(fā)生率較高，kincaid等報(bào)道為1.9%［5］，國內(nèi)報(bào)道發(fā)生率一般低于0.5%［6，7］，本組發(fā)生率為0.42%。3例氣胸患者僅1例需外科引流，2例因肺受壓面積少，未作胸腔閉式引流，3 d后復(fù)查氣胸消失。故筆者認(rèn)為只要操作得當(dāng)，氣胸發(fā)生率還是很低的，一旦發(fā)生，只要及時(shí)處理，也不會(huì)危及病人生命。

總之，鎖骨下入路中心靜脈置管操作者必須熟知解剖結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，操作熟練，杜絕反復(fù)穿刺，對(duì)每例患者要有個(gè)體化方案來選擇置管途徑;完善醫(yī)患溝通，使患者能知道最好的配合方式，從而把并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低［8］。

［1］ 趙林芳，馮金娥，鐘泰迪，等.我院深靜脈置管護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40(3):233－234.

［2］ 宋 寧，王欣然，韓斌如.PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的防護(hù)進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43(3):266－267.

［3］ 龐德春，廖振南，范海鷗，等.三種中心靜脈穿刺置管術(shù)用于神經(jīng)外科手術(shù)病人的比較研究［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(3):241－243.

［4］ 譚冠先.經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)基礎(chǔ)與臨床［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:114－116.

［5］ Kincaid EH，Davis PW，Chang MC，et al.“Blind”placement of long term central venous devices:reports of 589 consecutive procedures［J］.The Americam Surgeon，1999，65(6):520－524.

［6］ 方 機(jī)，羅光輝，李忠華，等.右鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)改進(jìn)的解剖依據(jù)和臨床驗(yàn)證［J］.中國臨床解剖學(xué)雜志，2002，20(3):235－236.

［7］ 屈清榮，閻保君，張忠玲.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)穿刺方法的改進(jìn)［J］.河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，36(2):196－197.

［8］ 楊曉春，吳成平.2種途徑中心靜脈置管的對(duì)比觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，15(4):470－471.