韋祖斌 陸 田 梁喜安 梁意能

(廣西武鳴縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，武鳴縣 530100)

為了探索微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流手術(shù)對高血壓腦出血的療效，我們從1996年起采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流手術(shù)治療高血壓腦出血，并與傳統(tǒng)開顱手術(shù)對比其臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 自1996年至2009年12月我院采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流手術(shù)治高血壓腦出血260例(微創(chuàng)組)。選擇同期應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療260例高血壓腦出血患者(微創(chuàng)組)作為對照。兩組病人年齡分布、性別比、病種、入院時病情、出血量及出血部位等基本相同，經(jīng)均衡性檢驗，兩組間具有可比性。外傷性腦出血、小腦出血及腦疝晚期不納入本研究。

1.2 一般資料 微創(chuàng)組260例，其中男178例，女82例，年齡40～86歲，平均62.8歲;對照組260例，其中男167例，女93例，年齡33～86歲，平均67.5歲。病種分布見表1。微創(chuàng)組血腫 25～108 mL，平均 62 mL;對照組血腫量 35～110 mL，平均65 mL。詳見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料對比

1.3 治療方法 兩組病例中如有出血破入腦室或腦積水者均行腦室外引流。

1.3.1 微創(chuàng)組治療方法 微創(chuàng)組以CT片顯示最大層面中心為靶點(diǎn)，用簡易直角定位尺在頭顱體表定位，確定穿刺點(diǎn)及深度，選擇合適長度微創(chuàng)針。靜脈麻醉加局部麻醉下，消毒鋪巾后，使用北京萬特福公司提供YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針經(jīng)皮鉆透顱骨，針尖刺破硬腦膜后，拔除針芯，插入鈍圓頭針芯，并向前推進(jìn)至血腫腔中心，拔除針芯后見陳舊性積血流出，擰上帽蓋，在側(cè)管處連接注射器，抽吸血腫液態(tài)成分。對于血腫內(nèi)半固態(tài)成分，用血腫粉碎器粉碎，再注入尿激酶，一般用生理鹽水5 mL注入2～4萬U尿激酶，夾閉引流管2 h后開放引流。術(shù)中注意避免再出血，疑有再出血時及時復(fù)查頭顱CT以指導(dǎo)進(jìn)一步處置。

1.3.2 傳統(tǒng)組治療方法 傳統(tǒng)組以小骨窗開顱血腫清除引流，采用氣管插管全身麻醉，頭皮直切口不超過5 cm，骨窗直徑不超過3 cm，先用腦針穿刺探查血腫位置。皮層切開避開功能區(qū)，長度不超過2 cm;沿穿刺方向推開腦組織暴露血腫后，用冷光源帶燈吸引頭直視下緩慢清除血腫，避免侵襲血腫壁，僅清除血腫60%左右，使得局部腦組織塌陷、顱壓下降即可。殘余血腫腔注入生理鹽水尿激酶，以排除殘留余血，達(dá)到減壓和微創(chuàng)的目的。血腫腔留置引流管，縫合硬腦膜，常規(guī)關(guān)顱。

1.4 觀察項目 ①術(shù)后每小時記錄神志、瞳孔、體溫、呼吸、脈搏及血壓變化;②記錄沖洗量、引出量及顏色;③拔管前復(fù)查頭顱CT觀察血腫變化;④術(shù)后隨訪1個月以上，以日常生活能力(ability of daily living，ADL)標(biāo)準(zhǔn)判定預(yù)后。

1.5 預(yù)后評價 兩組病例的預(yù)后情況均根據(jù)術(shù)后3個月的ADL分級評定。Ⅰ級:完全恢復(fù)日常生活;Ⅱ級:部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活;Ⅲ級:需人幫助，扶拐可走;Ⅳ級:臥床但保持意識;Ⅴ級:植物生存狀態(tài)。將Ⅰ～Ⅲ級的患者作為恢復(fù)組，Ⅳ～Ⅴ級的患者作為重殘組，死亡的患者作為死亡組。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用NOSA 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用±s表示，采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組1～3 d內(nèi)血腫清除90%以上226例，血腫清除70% ～80%以上34例。再出血25例，4例改行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，余予保守治療。再出血25例中，2例死于腦水腫，3例死于呼吸衰竭，4例死于肺部感染，余均存活。術(shù)后兩組血腫清除結(jié)果見表2。

表2 兩組術(shù)結(jié)果比較

表3 高血壓腦出血兩種手術(shù)方式的預(yù)后比較

2.2 預(yù)后比較 兩組的死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但兩組的恢復(fù)率、重殘率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 術(shù)后隨訪 476例存活患者失訪56例，420例患者進(jìn)行1～10個月隨訪，平均隨訪時間5.3個月，死亡16例。死亡原因:褥瘡1例、心衰1例、心梗2例、再出血3例、肺部感染9例。

3 討論

2 結(jié)果

2.1 微創(chuàng)組術(shù)后1～3 d內(nèi)血腫清除≥90%208例，血腫清除70%～90%52例。并發(fā)再出血18例，其中3例改行開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，余予保守治療。再出血18例中，5例因腦水腫死亡，3例死于呼吸衰竭，余均存活。傳統(tǒng)

3.1 手術(shù)時機(jī) 高血壓腦出血手術(shù)時機(jī)至今尚未有統(tǒng)一認(rèn)識。研究表明，多數(shù)腦出血在出血20～30 min后開始形成血腫，出血停止。血腫對周圍腦組織形成擠壓、損傷，導(dǎo)致繼發(fā)性腦水腫。腦水腫在出血后8 h逐步加重，3 d達(dá)到高峰。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為出血后6～8 h是較佳的手術(shù)時機(jī)［1］。出血6 h內(nèi)的超早期手術(shù)，一是清除血腫，解除血腫對出血點(diǎn)的壓迫而引發(fā)再出血的風(fēng)險大，二是14%～65%的腦出血在發(fā)病后24 h內(nèi)有繼續(xù)出血，其中83%發(fā)生在6 h內(nèi)。6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，血腫腔減壓后發(fā)生再出血的可能性較大，而在發(fā)病6 h后進(jìn)行手術(shù)，其安全性增高。再出血是導(dǎo)致術(shù)后死亡或嚴(yán)重致殘的主要并發(fā)癥，故而不主張超早期手術(shù)。本研究兩組病例術(shù)后再出血發(fā)生43例，其中35例是在出血后6 h內(nèi)手術(shù)。微創(chuàng)組術(shù)后再出血18例，死亡8例;傳統(tǒng)組術(shù)后再出血25例，死亡9例。高血壓腦出血6～7 h后出現(xiàn)腦水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12 h達(dá)到中度水腫，24 h達(dá)重度水腫。臨床癥狀隨

著腦水腫的加劇而惡化，故應(yīng)在腦實質(zhì)受到嚴(yán)重?fù)p害前清除血腫，以利于功能恢復(fù)和降低病死率。本文微創(chuàng)組死亡21例患者中有6例發(fā)?。?4 h，傳統(tǒng)組死亡23例中有8例發(fā)?。?4 h。多數(shù)作者［2］認(rèn)為，在手術(shù)時機(jī)方面，應(yīng)盡量選擇在發(fā)病后7～12 h之間，其手術(shù)療效好，術(shù)后顱內(nèi)再出血的風(fēng)險小，是最佳手術(shù)時間窗。同時應(yīng)采取積極的態(tài)度，不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)血腫量和患者的神志情況，尤其對局灶性癥狀明顯或呈進(jìn)行性發(fā)展的病例，從而達(dá)到搶救生命和改善生活質(zhì)量的目的。

3.2 兩種手術(shù)方法比較

3.2.1 小骨窗血腫清除術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方法，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下徹底清除血腫及液化的壞死腦組織，止血可靠，同時可去除骨瓣減壓，迅速解除腦組織的壓迫，達(dá)到減壓的目的。同時，往殘余血腫腔注入生理鹽水尿激酶，以排除殘留余血。該術(shù)式的缺點(diǎn)是手術(shù)需要全身麻醉，手術(shù)時間長，具有一定的危險性。此外，其清除血腫不徹底、減壓不充分，對中重度腦疝患者療效差，對于活動性出血常難予徹底止血，甚至仍改取骨瓣進(jìn)入。因此，該術(shù)多適用于基底節(jié)丘腦出血的外側(cè)型及混合型、腦葉出血、血腫較大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯、患者一般情況尚好且心肺等重要臟器無嚴(yán)重功能障礙者。

3.2.2 微創(chuàng)顱內(nèi)血腫引流術(shù)是利用YL-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和生物酶技術(shù)，對顱內(nèi)血腫進(jìn)行沖洗、液化、引流，以達(dá)到清除血腫的目的。故其在治療過程中既安全又能保持顱壓的平穩(wěn)，并能快速清除血腫，緩解顱內(nèi)高壓。這種方法簡單快捷，操作簡單，可在床邊短時間內(nèi)完成手術(shù)，且創(chuàng)傷小，特別適合于年老、體弱者及危重癥患者的搶救治療。此類手術(shù)目前已成為治療腦出血的重要方法［3］。本文結(jié)果顯示，兩組的死亡率差別不大(P＞0.05)，但微創(chuàng)組的病人偏癱恢復(fù)較早、較快，且恢復(fù)程度、生存率及生活質(zhì)量均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 應(yīng)用微創(chuàng)血腫引流術(shù)的體會

3.3.1 血腫的處理 出血后血液凝固形成三種物理狀態(tài)即液態(tài)、半固態(tài)及固態(tài)。前兩者約占總量的30%～50%，術(shù)中容易抽吸，可用5 mL注射器緩慢抽吸，抽吸量以不超過計算血腫量的30%為宜，血腫余下部分(即血腫固態(tài)部分)術(shù)后用尿激酶反復(fù)沖洗引流，這樣可以提高手術(shù)安全度。術(shù)中抽吸量以降低顱內(nèi)壓為目的，不宜用力過猛或負(fù)壓過大，否則易引起再出血或顱內(nèi)積氣。

3.3.2 出血并破入腦室的處理 腦出血破入腦室出血量大時，可引起全腦室系統(tǒng)鑄型，或一側(cè)腦室伴中線腦室系統(tǒng)鑄型。出血量少時可引起一側(cè)腦室或腦室后半部分鑄型，兩者均可引起腦脊液循環(huán)系統(tǒng)梗阻，死亡率高。應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)引流術(shù)治療梗阻型腦室鑄型，不但簡便、易行，而且療效好。本研究微創(chuàng)組52例血腫破入腦室患者，我們均采取血腫穿刺注入尿激酶加腦室微創(chuàng)穿刺外引流的方法，從而降低顱內(nèi)壓，加速血凝塊的液化，防止發(fā)生梗阻性腦積水。但為了避免穿刺點(diǎn)術(shù)后發(fā)生腦脊液漏，可在顱骨鉆孔點(diǎn)旁1 cm頭皮進(jìn)針，刺破頭皮后再移至穿刺點(diǎn)鉆顱，拔針后針孔即被正常頭皮覆蓋。

3.3.3 巨大血腫或合并腦疝的處理 對于多層面的巨大血腫，可用多針穿刺，以擴(kuò)大加快血腫的清除。在液化、注射過程中，旋轉(zhuǎn)針芯，使血腫液化劑能全方位噴射到血腫的各個部位，從而加快血腫的清除速度。適當(dāng)增加每天的沖洗次數(shù)和注入尿激酶的次數(shù)，加快血腫溶解和排出。對于腦出血早期出現(xiàn)腦疝病例，尤其是老年患者，入院即床邊局麻下進(jìn)行微創(chuàng)穿刺引流，盡快引出大部分血腫后，一般均能盡快降低顱壓，緩解腦疝的進(jìn)一步發(fā)展，也能為進(jìn)一步開顱贏得時間。所以，高血壓腦出血腦疝可使用微創(chuàng)方法治療，若有再出血尤其超早期患者，還可行開顱血腫清除術(shù)。而骨瓣開顱血腫清除術(shù)損傷較大，易引起再損傷出血，且術(shù)后并發(fā)癥多［4］，致殘率高，患者家屬不愿接受?？傊?，血腫微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)快捷、簡單、有效，為此類患者的救治開辟了新的途徑。該術(shù)式特別適用于有心肺疾患的老年和糖尿病患者;費(fèi)用低，可在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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