馮連笑

（天津市紅橋區(qū)洪湖醫(yī)院，天津 300131）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿?。―M）最常見的并發(fā)癥。以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)方法治療本病廣泛應(yīng)用于臨床，療效明顯。近年來不少學(xué)者在此方面作了有益的探索和實踐，并取得了一定的成果，現(xiàn)將活血通絡(luò)法治療DPN的研究概況綜述如下。

1 機制探討

1.1 病因病機研究 按照中醫(yī)傳統(tǒng)理論，多數(shù)醫(yī)家認為糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因病機是由于消渴日久，臟腑功能失調(diào)，進而引起氣血運行受阻，導(dǎo)致氣機阻滯，濕濁內(nèi)停，痰濁瘀血，痹阻脈絡(luò)，陽氣不能達于四末，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)所致。因而氣陰兩虛，痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)是導(dǎo)致本病的主要病機[1]。崔名芳等[2]認為本病初起多屬氣陰兩虛、瘀阻脈絡(luò)。但隨著病情發(fā)展日久就會陰損及陽，脈絡(luò)失和。四肢脈絡(luò)瘀阻則見肢體麻木、疼痛。張?zhí)m[3]結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家對糖尿病周圍神經(jīng)病變病機的認識和臨床及實驗研究認為，除微血管和微循環(huán)之外，神經(jīng)組織在形態(tài)和功能上與中醫(yī)“脈絡(luò)”也很類似，故提出應(yīng)將其歸屬“絡(luò)脈”范疇。認為瘀血絡(luò)損是本病發(fā)病的病機關(guān)鍵。呂仁和等[4]提出“微型癥瘕學(xué)說”，認為糖尿病并發(fā)的血瘀并不同于一般的血瘀，乃消渴病久治不愈、久病入絡(luò)，傷陰耗氣，痰郁熱瘀互相膠結(jié)，形成微型癥瘕，由癥瘕漸成癥積的過程。王璦[5]認為糖尿病周圍神經(jīng)病變的疼痛是經(jīng)脈不通的典型癥狀。經(jīng)脈臟腑久病均可由氣及血，血傷入絡(luò)或者由經(jīng)傳絡(luò)，絡(luò)病累血而表現(xiàn)出絡(luò)脈阻滯的共同病機。絡(luò)脈閉阻，不通則肌膚失榮、而出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、局部發(fā)涼等癥狀，最終導(dǎo)致四肢痿廢不用。

1.2 基礎(chǔ)實驗研究 根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，血液循環(huán)障礙導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血缺氧是DPN發(fā)病的主要原因之一，與中醫(yī)的瘀血證密切相關(guān)。林東平等[6]對DM患者血液凝固性指標(biāo)的檢測結(jié)果表明：DM時血小板活化，血液中與瘀血相關(guān)的因子含量和活性增高，與抗凝相關(guān)的因子含量或活性降低，最終導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，可從客觀上證明DPN瘀血的存在。

郭賽珊等[7]用電阻抗法測定發(fā)現(xiàn)合并周圍神經(jīng)病變的患者痛肢血流量有不同程度減少，對屬血瘀證的患者用活血為主的治法，明顯改善了痛肢小腿血流量。認為這與中藥改善血流變性、抑制血小板聚積，擴張血管等而增加微循環(huán)血流量有關(guān)。陳紅霞等[8]將DPN分為DPN屬血瘀證者（Ⅰ組）、DPN非血瘀證者（Ⅱ組），無并發(fā)癥、非血瘀證的DM患者（Ⅲ）、正常組（Ⅳ組）4組進行觀察，探討相關(guān)指標(biāo)對DPN血瘀證證候客觀化意義。結(jié)果顯示：Ⅰ組的血流動力學(xué)、甲襞微循環(huán)、血脂指標(biāo)及眼底異常率均高于其他組（P＜0.05 或 P＜0.01）。劉敏[9]將128例2型糖尿病患者分為6型，行肌電圖檢查，結(jié)果顯示：運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）異常神經(jīng)823條（83.6%）以氣滯血瘀型MVC異常率最高、運動末端潛伏期最長。靳森等[10]對118例DPN患者進行中醫(yī)辨證及實驗室檢查，探討DPN患者的中醫(yī)證候特點及電生理改變的相關(guān)性，結(jié)果血瘀證患者糖化血紅蛋白（HbA1c）相對于氣虛、陰虛患者為高，HbA1c代表過去4至6周的整體的血糖水平，是評價糖尿病患者糖代謝控制的金標(biāo)準(zhǔn)。許多研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c水平升高可增加糖尿病微血管甚或大血管并發(fā)癥的可能性，從面為治療DPN提供更為客觀化，可重復(fù)性的辨證依據(jù)。

1.3 活血藥的藥理研究 近年來，普遍對中藥單味活血藥提取物治療DPN藥理作用通過臨床應(yīng)用進行深入研究，取得一定進展。川芎嗪為中藥川芎的提取物，其有效成分為四甲基吡嗪。金珊珊等[11]通過臨床觀察認為該藥品具有抗血小板聚集，擴張小動脈，改善微循環(huán)，活血化瘀作用，并對已聚集的血小板有解聚等藥理作用，因而在改善DPN的臨床癥狀及提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面具有良好的作用。三七散瘀消腫定痛，三七總皂苷為三七提純物，現(xiàn)代藥理證明[12]，三七總皂苷有擴血管、活血降黏、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降血糖、降血脂、抗炎等作用，對自身免疫有雙向調(diào)節(jié)作用，故能修復(fù)損傷神經(jīng)，改善臨床癥狀，用于治療DPN效果良好。紅花具有活血通絡(luò)，散腫止痛功效，為治療DPN的有效藥物。邱麗[13]認為紅花活血通經(jīng)功能主要與下列藥理有關(guān)。1）改善血流變性：①抗血小板聚集，降低血液黏度；②抗凝血；③促纖溶；④抗血栓；⑤降血脂。2）改善血流動力學(xué)：①擴血管；②改善微循環(huán)。紅花散腫止痛作用體現(xiàn)在：①抗炎；②鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜。此外還有抗應(yīng)激，調(diào)節(jié)免疫的功效。丹參為治療DPN常用的活血化瘀藥，丹參注射液其組分為子丹參素，化學(xué)結(jié)構(gòu)為二羥基苯基，有活血化瘀，糾正血液高凝狀態(tài)，改善血液循環(huán)，抑制NO產(chǎn)生，抑制脂質(zhì)過氧化，消除自由基，保護血管內(nèi)皮細胞，抑制醛糖還原酶等作用，可保護血管功能[14]。水蛭具有破血化瘀，通脈舒絡(luò)功效，趙勝等[15]以水蛭膠囊治療DPN，治療組在有效率和神經(jīng)傳導(dǎo)速度兩方面明顯優(yōu)于對照組。，現(xiàn)代藥理研究，水蛭具有抗凝血作用，能夠擴張血管，增加血流量，改善微循環(huán)及抑制血小板聚集等藥理作用。水蛭膠囊對DPN的療效，其機制可能與擴血管，改善神經(jīng)組織的微循環(huán)有關(guān)。

2 臨床應(yīng)用

2.1 口服中藥治療 運用活血化瘀法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，大部分以成方為主。習(xí)志輝[16]以活血行氣、祛瘀通絡(luò)、通痹止痛的身痛逐瘀湯加味（桃仁、當(dāng)歸、川芎、秦艽、香附、羌活、地龍、牛膝、紅花、沒藥、甘草）治療54例，顯效39例，有效8例，無效7例，取得較好的療效。黃麗華[17]以活血通絡(luò)法配合經(jīng)方桂枝芍藥知母湯加減（桂枝、白芍、知母、制附片、防風(fēng)、當(dāng)歸、黃芪、丹參、川芎、桃仁、紅花、水蛭、蜈蚣、細辛、生地、威靈仙、甘草）諸藥合用，養(yǎng)陰不礙陽，溫散不傷陰，行祛瘀通絡(luò)之效，治療組32例，顯效16例，有效12例，無效4例，總有效率為87.5%，對照組32例，顯效11例，有效6例，無效15例，總有效率為53.13%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。張運等[18]以自擬紅藤散（紅藤、穿山甲、雞血藤、黃芪、川芎、葛根、天花粉、當(dāng)歸、麥門冬、牛膝、丹參、桑枝、地龍、沙參、砂仁）治療160例，顯效122例，有效31例，無效7例，總有效率為95.5%；對照組60例，顯效25例，有效17例，無效18例，總有效率為70%，兩組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。李惠民[19]中西醫(yī)結(jié)合治療 DPN，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上，加服化瘀通絡(luò)湯（黃芪、黨參、山藥、當(dāng)歸、白芍、赤芍、地龍、水蛭、紅花、丹參、桂枝、細辛、葛根）治療組30例，有效率為 83.33%，對照組 30例，有效率為 60.00%（P＜0.05）；兩組治療后神經(jīng)傳導(dǎo)速度對比，治療組快于對照組，其中腓淺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（P＜0.05），腓總神經(jīng)和正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度（P＜0.01）。

2.2 中藥注射劑治療 以活血化瘀中藥為主要成分的注射劑廣泛應(yīng)用于臨床。邱麗[13]將86例DPN患者隨機分為兩組均予西藥基礎(chǔ)治療，治療組予紅花注射液滴注，對照組以維生素B1肌注。結(jié)果治療組總有效率為87.0%，對照組總有效率為 45.2%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。丁忻等[20]將只用彌可保與加用丹紅注射液DPN患者各治療42例，結(jié)果丹紅針組總有效率為95.24%，彌可保組為66.67%。余珊珊[11]對64例DPN住院患者分組臨床觀察，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組予川芎嗪注射液滴注，對照組予維生素B1肌注，結(jié)果治療組有效率為 93.75%，對照組為 53.13%（P＜0.01），兩組治療前后運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，治療組變化明顯快于對照組（P＜0.01）。近來對丹參注射液治療DPN的臨床應(yīng)用比較普遍，許立祥[21]以丹參、黃芪聯(lián)合甲鈷胺觀察組30例和單純使用甲鈷胺30例組進行對照，結(jié)果觀察組和對照組總有效率分別為 90.00%和 63.33%（P＜0.05）；兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化比較，分別改善 100%和 73.3%（P＜0.05）；兩組起效時間比較，觀察組平均起效時間為（10.51±3.81）d，對照組平均起效時間為（14.23±4.61）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。戴麗芬[14]以丹參川芎嗪合甲鈷胺與單用甲鈷胺治療DPN療效觀察，總有效率分別為 87.8%和 53.9%（P＜0.01），治療組腓總神經(jīng)SNCV與對照組比較，傳導(dǎo)速度提高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。孟憲琴等[22]在兩組基礎(chǔ)治療不變條件下，以丹參酮－ⅡA聯(lián)合注射用鼠神經(jīng)生長因子為治療組，與維生素B1對照組進行療效觀察，顯示治療組較對照組明顯降低了患者全血比黏度，血漿比黏度，紅細胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原，兩組治療前后血液流變學(xué)參數(shù)變化前述4項指標(biāo)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），顯示丹參酮－ⅡA 能降低老年性 DPN的血液黏度，從而改善周圍神經(jīng)缺血部位血液循環(huán)。

2.3 臨床經(jīng)驗總結(jié) 以活血通絡(luò)法為主治療糖尿病周圍神經(jīng)病變不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗。謝春光[23]認為本病病程較長，血瘀狀態(tài)早已形成，因此強調(diào)活血化瘀法貫穿于病程治療的始終，且早期應(yīng)用活血化瘀可預(yù)防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生和發(fā)展。擅長運用蟲類藥物與枝藤類藥物結(jié)合治療，以達到活血化瘀，通絡(luò)止痛的目的。瘀血嚴重常用如地龍、牛膝、土鱉蟲、全蝎、水蛭等，瘀血較輕者常用桂枝、絲瓜絡(luò)、路路通、桑枝、絡(luò)石藤、銀花藤、雞血藤、海風(fēng)藤等。因藤枝類能通達四肢經(jīng)脈，量大效佳，且無毒副作用，是四肢疾患常選的引經(jīng)藥。王秀芝[24]認為瘀血多逐漸、緩慢形成，臨床并非必見瘀血征象，瘀血范圍廣泛，瘀深難化?；钛龇m有很好的功能，但多用、過用必有傷氣、耗血之弊，多需與益氣、補腎、養(yǎng)血法合用，方可化瘀而不傷正，扶正而助化瘀，收事半功倍之效。馮維斌[25]治療糖尿病周圍神經(jīng)病變病程久的患者，多見手足末端對稱性麻木，疼痛或怕冷、蟻行等異常感覺，舌質(zhì)暗、有瘀斑、脈澀，證屬瘀血阻滯、脈絡(luò)失養(yǎng)。藥用黨參30 g，麥門冬15 g，玄參 15 g，丹參 15 g，桃仁 12 g，紅花 12 g，桂枝 9 g，威靈仙 15 g，豨薟草30 g，甘草6 g。麻木為主、氣血失于濡養(yǎng)的去威靈仙，加黃芪30 g，當(dāng)歸9 g，疼痛明顯的，往往是血瘀兼有寒凝，加全蝎9 g走絡(luò)，毛冬青30 g活血，制川烏頭12 g溫經(jīng)止痛，白芍18 g、甘草9 g柔筋緩急。臨床使用，療效明顯。

3 結(jié)語

綜上所述，活血通絡(luò)法治療DPN在理論探討，基礎(chǔ)和臨床研究等方面均取得一些進展，為中醫(yī)辨證與辨病結(jié)合治療本病進行了有益的探索，顯示出中醫(yī)治療DPN的特殊優(yōu)勢。通過對前述科研成果和臨床實踐的綜述，提示我們應(yīng)發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合作用，總結(jié)繼承前人經(jīng)驗，充分利用現(xiàn)代科研手段，篩選有效藥物，進一步揭示中醫(yī)藥治療DPN的機制，加大研究和應(yīng)用力度。

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