齊春勝

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)血液學(xué)研究所,血液病醫(yī)院，天津 300020)

隨著醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展，向患者、醫(yī)務(wù)人員和社會公眾提供藥學(xué)服務(wù)(pharmaceutical care)已成為醫(yī)院藥師的主要工作，其有效實(shí)施既需要與醫(yī)院各科室的溝通合作，也迫切需要現(xiàn)代信息技術(shù)的支持。

1 合理用藥的信息學(xué)分析

合理用藥，就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩男畔⒔嵌瓤?，合理用藥?shí)質(zhì)上是患者的病情信息、醫(yī)藥學(xué)信息及藥品信息等3類信息在患者、醫(yī)藥人員和藥品之間的運(yùn)動(dòng)過程。在這個(gè)信息運(yùn)動(dòng)過程中的任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都將導(dǎo)致不合理用藥的發(fā)生。為實(shí)現(xiàn)合理用藥，就需要采用各種方法來維護(hù)、干預(yù)和優(yōu)化上述3類信息的獲取、傳遞和處理等運(yùn)動(dòng)過程。現(xiàn)代信息技術(shù)，包括網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用可以發(fā)揮這一作用，其能輔助醫(yī)藥人員處理和分析信息，提高工作效率，減少人為差錯(cuò)，最終提高合理用藥水平[1]。

2 醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)是醫(yī)院管理中應(yīng)用最廣泛的一種計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)。HIS包括多個(gè)子系統(tǒng)，利用電子計(jì)算機(jī)通訊設(shè)備為全院所屬各部門提供病人診療信息和行政管理信息的收集、存儲、處理、提取和數(shù)據(jù)交換的能力，并滿足所有授權(quán)用戶的功能需求。

2.1藥品管理系統(tǒng) 該系統(tǒng)下的藥品管理子系統(tǒng)具備一系列與藥品調(diào)劑、盤點(diǎn)、數(shù)據(jù)查詢等業(yè)務(wù)流程相配套的完整功能，使藥品從采購入庫到出庫調(diào)劑形成了鏈?zhǔn)焦芾韀2]。在系統(tǒng)管理上，每個(gè)操作藥師均有自己的ID及密碼，根據(jù)其所處部門、位置的不同，及時(shí)分配、調(diào)整不同的操作權(quán)限，避免了個(gè)別人員的非法越權(quán)操作；每個(gè)登陸系統(tǒng)的藥師，其每項(xiàng)操作均有詳細(xì)的記錄，一旦出現(xiàn)問題，就可以根據(jù)這些信息迅速準(zhǔn)確地找出原因，使問題得到及時(shí)解決。另外，在現(xiàn)有程序中添加了藥品的貨位維護(hù)，并在調(diào)劑醫(yī)囑單上按照貨位對藥品排序，在利于日常藥品管理的同時(shí)，也提高了藥師的調(diào)劑速度和準(zhǔn)確率。

2.2藥品采購電子網(wǎng)絡(luò) HIS系統(tǒng)在優(yōu)化藥品管理的同時(shí)也存在著不足，如對藥品的流動(dòng)量管理功能較弱，藥品的出、入庫，信息傳遞為半自動(dòng)化，數(shù)據(jù)查詢功能單一，不能對網(wǎng)絡(luò)中形成的大量數(shù)據(jù)信息進(jìn)行系統(tǒng)的提取及分析。據(jù)此，本院與HIS系統(tǒng)開發(fā)商聯(lián)合開發(fā)了藥品采購電子網(wǎng)絡(luò)(電子商務(wù))，使醫(yī)院藥品管理信息系統(tǒng)與醫(yī)藥商業(yè)電子商務(wù)系統(tǒng)相互融合，建立了具有藥品管理和藥品采購交易功能的自動(dòng)化信息管理平臺，其工作重點(diǎn)在于加強(qiáng)對藥品使用流動(dòng)量的管理和監(jiān)測，通過定期對各調(diào)劑室及藥庫藥品使用流動(dòng)量的監(jiān)測數(shù)據(jù)自動(dòng)生成藥品采購計(jì)劃，將藥品的出入庫手工流程電子化、數(shù)字化、自動(dòng)化，以信息流代替了物流，達(dá)到采購操作的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。此外，通過藥品采購電子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，還可以實(shí)現(xiàn)對急需藥品的尋找和對藥品經(jīng)營企業(yè)的選擇；可以充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，方便醫(yī)院查詢藥品信息；可以實(shí)現(xiàn)集團(tuán)采購中對藥品的競價(jià)購買，體現(xiàn)了公平、公正的操作模式[3]。

3 合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)

目前本院應(yīng)用的藥品管理信息系統(tǒng)，其功能偏重于管理的需求，極少涉及藥物治療的相關(guān)信息，缺乏對臨床用藥的決策支持。為進(jìn)一步面向藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展需求，在現(xiàn)有HIS的基礎(chǔ)上引入具有臨床用藥輔助決策功能的合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)，使其成為一套專供醫(yī)生、藥師等臨床專業(yè)人員在用藥過程中及時(shí)有效地掌握和利用醫(yī)藥知識、預(yù)防藥物不良事件(adverse drug event，ADE)的發(fā)生、促進(jìn)臨床合理用藥工作的應(yīng)用軟件系統(tǒng)。

3.1合理用藥醫(yī)生工作站 醫(yī)生工作站是HIS系統(tǒng)中醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)囑處理的操作平臺，將PASS嵌入其中可對醫(yī)師所下醫(yī)囑的合理性進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(包括藥物相互作用、給藥劑量、藥物過敏史、注射液體外配伍禁忌等)，并提供不同級別的警告性指示燈(黑、紅、橙、黃、藍(lán))，告知醫(yī)務(wù)人員參考，減少不合理用藥，達(dá)到防止藥物不良事件發(fā)生的目的；同時(shí)，醫(yī)生可使用PASS系統(tǒng)藥物信息在線查詢功能了解藥物相關(guān)信息，結(jié)合臨床調(diào)整醫(yī)囑。

3.2臨床藥學(xué)工作站 利用PASS系統(tǒng)建立的臨床藥學(xué)工作站是藥師進(jìn)行醫(yī)囑監(jiān)測的操作平臺[4]，借助這一平臺臨床藥師可積極開展全程化的藥學(xué)服務(wù)：①參與臨床藥物治療方案的制訂。如醫(yī)師下醫(yī)囑時(shí)置系統(tǒng)的警告于不顧，系統(tǒng)會自動(dòng)將被忽略的警告信息進(jìn)行記錄，當(dāng)臨床藥師使用PASS的統(tǒng)計(jì)分析程序提取這些“闖燈”醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)會自動(dòng)顯示醫(yī)囑中潛在的不合理用藥信息，藥師可參考這些信息并憑借自身的專業(yè)優(yōu)勢主動(dòng)深入臨床，與醫(yī)師交流，為臨床醫(yī)師正確選擇藥品，提供必要的藥物信息，輔助其合理用藥。②提供用藥咨詢，包括告知病人藥物可能帶來的副作用及有效的應(yīng)對方法，解答患者對藥療的疑慮，使患者在治療過程中受益。③開展臨床藥學(xué)研究。PASS系統(tǒng)為臨床藥師提供了有效的科研手段，為藥師在藥物流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥物相互作用及藥物不良反應(yīng)等方面的研究提供有利的方法。

3.3PASS系統(tǒng)的局限性 PASS系統(tǒng)的藥物信息處于動(dòng)態(tài)更新中，對醫(yī)師、藥師提高合理用藥水平有很大的幫助，但也有其局限性：一是智能化程度不高，需要臨床藥師結(jié)合具體用藥情況，多方面分析警示信息內(nèi)容后方能對醫(yī)師提出用藥建議。例如，當(dāng)聯(lián)用氯化鉀與安體舒通時(shí)，PASS系統(tǒng)提示可引起高鉀血癥，導(dǎo)致心律不齊或心動(dòng)停止，建議避免聯(lián)用。但實(shí)際情況是患者血鉀過低，醫(yī)師正是要利用這一相互作用以升高患者血鉀。二是該系統(tǒng)運(yùn)行較慢，在其對前一個(gè)患者的醫(yī)囑進(jìn)行監(jiān)測時(shí)醫(yī)師不能繼續(xù)下醫(yī)囑，延誤時(shí)間，致使醫(yī)師較少應(yīng)用。

4 本院建設(shè)中的醫(yī)藥信息程序

目前，患者、醫(yī)師及藥師對藥學(xué)信息的需求日益增加，僅靠HIS和PASS兩個(gè)信息系統(tǒng)開展藥學(xué)服務(wù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足需要，解決這一問題的最佳方法就是利用現(xiàn)代信息技術(shù)，開發(fā)醫(yī)藥信息程序，如本院正在建設(shè)的以HIS系統(tǒng)為平臺的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)和電子藥歷系統(tǒng)，并增加信息傳播渠道。

4.1藥物不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測系統(tǒng) 建立包含患者基本情況、用藥醫(yī)囑、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、ADR監(jiān)測記錄及輔助信息等數(shù)據(jù)表的ADR監(jiān)測系統(tǒng)，可使ADR監(jiān)測和報(bào)告工作系統(tǒng)化、規(guī)范化，適于查詢和統(tǒng)計(jì)分析。此系統(tǒng)除具備基本信息編輯、歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和臨床用藥實(shí)時(shí)監(jiān)測等功能外，還能生成藥害臨床防治及嚴(yán)重藥害事件搶救方案，當(dāng)臨床發(fā)生ADR時(shí)，系統(tǒng)可及時(shí)提出相關(guān)信息供醫(yī)師參考。同時(shí)，在醫(yī)生工作站中嵌入一個(gè)簡易的ADR上報(bào)程序，醫(yī)生僅需輕點(diǎn)鼠標(biāo)和輕敲鍵盤即可將發(fā)生ADR患者的基本信息傳至臨床藥學(xué)工作站，操作簡單，提高了臨床醫(yī)生上報(bào)ADR的主動(dòng)性。

4.2建立電子藥歷 臨床藥師在藥學(xué)服務(wù)中為患者建立藥歷可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決患者在治療中與藥物有關(guān)的問題，提出合理化建議，并保留完整記錄備份，這在藥學(xué)服務(wù)中具有重要意義。本院已開展為重點(diǎn)患者建立全程藥歷，過去為手工填寫，但手寫藥歷保管和檢索不便、隨意性大、沒有統(tǒng)一的程序和模式，并且完整性不強(qiáng)，為此著手建立依托于HIS系統(tǒng)的電子藥歷。其可將HIS下各相關(guān)子系統(tǒng)，包括病區(qū)醫(yī)師管理系統(tǒng)、病區(qū)護(hù)士管理系統(tǒng)、臨床藥學(xué)治療藥物濃度監(jiān)測管理系統(tǒng)等有效數(shù)據(jù)，按藥歷內(nèi)容有選擇地讀入電子藥歷、匯總并保存，從而完成藥歷臨床數(shù)據(jù)的自動(dòng)生成；其藥歷錄入模塊可根據(jù)需要錄入無法自動(dòng)生成的信息，例如：查房時(shí)的臨床摘要、藥物治療時(shí)觀察到的信息，如藥物不良反應(yīng)、討論和相關(guān)建議等。電子藥歷可為臨床藥師提供廣闊的應(yīng)用空間和良好的工作平臺，亦可提高藥歷制作效率，提升臨床藥學(xué)服務(wù)水平。但是，HIS的完善程度的欠缺在一定程度上制約了電子藥歷作用的發(fā)揮。就本院目前實(shí)際情況而言，HIS的電子病歷、病案、檢驗(yàn)等方面的電子化程度尚未全面完善，患者臨床治療的很多相關(guān)信息仍需手工錄入，無形中將增加臨床藥師完成一份電子藥歷所需的時(shí)間和精力,也因此減慢了這一新穎的藥歷制作模式在本院臨床藥學(xué)中的建設(shè)進(jìn)度。

4.3信息傳播渠道的增加 向患者和醫(yī)務(wù)人員傳播藥學(xué)信息是藥師的主要職責(zé)之一。因此，在藥師-患者、藥師-醫(yī)師之間建立更廣泛、更暢通、更方便、更及時(shí)的交流渠道，顯得尤為重要。為適應(yīng)這一需要，擬在HIS系統(tǒng)平臺上建立醫(yī)院內(nèi)部藥學(xué)網(wǎng)站，提供Chat-room(聊天室)和BBS(電子白版)服務(wù)，以供醫(yī)師與藥師進(jìn)行在線交流和病例討論，從而實(shí)現(xiàn)一名藥師坐在計(jì)算機(jī)前就可為全院所有醫(yī)師提供實(shí)時(shí)藥學(xué)信息服務(wù)；在互聯(lián)網(wǎng)上開通E-mail服務(wù)，藥師通過電子郵件的形式，一方面突破時(shí)空的障礙為出院患者提供藥學(xué)信息服務(wù)，另一方面借此開展患者出院后的長期用藥跟蹤監(jiān)測。

本院實(shí)現(xiàn)信息網(wǎng)絡(luò)管理8年以來，藥品管理水平的整體提高，藥學(xué)服務(wù)范圍的不斷擴(kuò)大和深入，看到了現(xiàn)代化信息技術(shù)在醫(yī)院藥學(xué)中的廣闊應(yīng)用前景。今后將遵循穩(wěn)步發(fā)展、循序漸進(jìn)的原則，逐步完善現(xiàn)有的硬件設(shè)施和軟件系統(tǒng)，并進(jìn)一步擴(kuò)展醫(yī)院藥學(xué)信息網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，積極建立藥學(xué)信息服務(wù)新模式，推動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的進(jìn)步。

1 胡愛東,曹麗萍. 現(xiàn)代信息技術(shù)在合理用藥中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)信息, 2008,21(8):1244

2 高曉娟,谷敏. 醫(yī)院信息管理系統(tǒng).醫(yī)學(xué)信息, 2010,23(5):25

3 訾梅，左利偉，李玉歡. 利用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立醫(yī)院藥品電子采購模式.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2009,29(15):1317

4 孫愛軍,徐麗婷,王娟,等.合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)軟件對臨床藥師的指導(dǎo)作用.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,29(9):1251