司玉玲 龐 華

1 病例報(bào)告

患者 男，22歲。主因周身皮疹半年，間斷發(fā)熱伴腹痛1個(gè)月，于2008年2月5日入院?；颊哂谌朐呵鞍肽觊_(kāi)始無(wú)誘因出現(xiàn)周身皮疹伴瘙癢，經(jīng)多方診治均無(wú)明顯療效，曾被皮膚專(zhuān)科醫(yī)院診斷為“癢疹”?；颊哂?個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，體溫最高達(dá)40.1℃，經(jīng)抗炎對(duì)癥治療，咳嗽好轉(zhuǎn)，仍間斷發(fā)熱，并出現(xiàn)頸部腫塊和腹痛，外院B超提示腹膜后及雙側(cè)髂窩多發(fā)實(shí)性腫物，腹腔、盆腔積液。腹平片示小腸不全梗阻，行相關(guān)檢查后繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療，療效欠佳，為進(jìn)一步治療來(lái)我院。患者既往體健，否認(rèn)任何慢性疾病史，近半年來(lái)消瘦明顯。查體：神志清，對(duì)答切題，無(wú)貧血貌，皮膚可見(jiàn)散在紅色、肉色斑丘疹，無(wú)新鮮出血點(diǎn)，左側(cè)頸部可觸及一約8 cm×6 cm腫塊，質(zhì)地硬，固定并有壓痛，雙側(cè)頸部和鎖骨上可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，有的融合成腫塊，活動(dòng)度差，有壓痛，鞏膜無(wú)黃染，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率120次∕min，心律齊，腹平坦，全腹有壓痛和反跳痛，無(wú)肌緊張，肝臟于右肋緣下4 cm可觸及，輕壓痛，脾左肋緣下5 cm可觸及，無(wú)壓痛，腸鳴音活躍，雙下肢水腫（+）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示血紅蛋白（Hb）144 g/L，白細(xì)胞（WBC）20.03×109/L，中性分葉核粒細(xì)胞（N）0.953，淋巴細(xì)胞（L）0.025，單核細(xì)胞（M）0.019，嗜酸性粒細(xì)胞（E）0.003，血小板（PLT）210×109/L。6 d后復(fù)查Hb 172 g/L，WBC 35.39×109/L，PLT 77×109/L。尿和大便常規(guī)正常。血白蛋白21.1 g/L，球蛋白17.1 g/L，余肝功能和腎功能正常。胸片提示兩肺感染，左側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸腔積液，縱隔增寬。胸CT：雙側(cè)肺感染，縱隔內(nèi)及鎖骨上下多發(fā)腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔積液。腹部CT：肝脾腫大，腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)性質(zhì)待定，腹腔盆腔積液。骨髓穿刺干抽骨髓病理：骨髓造血組織增生極度低下，髓腔中充滿(mǎn)梭形細(xì)胞和纖維性基質(zhì)，局部細(xì)胞較密集，造血細(xì)胞散在于纖維基質(zhì)中，數(shù)量明顯減少，單核細(xì)胞輕度增多，局部嗜酸性粒細(xì)胞增多，未見(jiàn)原粒細(xì)胞，考慮為骨髓硬化癥，源于慢性骨髓增殖癥（無(wú)法分類(lèi)），或慢性特發(fā)性骨髓纖維化后期改變。右頸部淋巴結(jié)病理：淋巴結(jié)惡性腫瘤，免疫組化染色S-100和Lsosome彌漫陽(yáng)性，CD21和CD68陰性，考慮為郎格漢斯細(xì)胞肉瘤，復(fù)習(xí)骨髓病理，證實(shí)伴骨髓累及。

患者入院以來(lái)予以積極抗炎對(duì)癥支持治療，病情逐漸加重，出現(xiàn)肝腎功能衰竭，酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂，家屬放棄進(jìn)一步治療，于2008年2月17日自動(dòng)出院。

2 討論

郎格漢斯細(xì)胞肉瘤臨床罕見(jiàn)，世界衛(wèi)生組織（WHO）將郎格漢斯細(xì)胞腫瘤增生分為郎格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）和郎格漢斯細(xì)胞肉瘤（LCS）[1]。國(guó)際淋巴瘤研究組根據(jù)組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫組化和超微結(jié)構(gòu)特征將郎格漢斯細(xì)胞腫瘤歸為組織細(xì)胞系統(tǒng)腫瘤，其中包括LCH和LCS[2]。

2.1 病理特征 LCS是LCH的一種高級(jí)別變異型或亞型[3-4]，根據(jù)2001年的WHO分類(lèi)[1]，LCS屬于組織細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞的腫瘤中極為罕見(jiàn)的類(lèi)型，其病理表現(xiàn)：（1）典型的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，具有明顯惡性形態(tài)的大細(xì)胞，異染色質(zhì)顯著，核仁突出，多形性十分明顯，少數(shù)細(xì)胞有核溝，核分裂率高,嗜酸性粒細(xì)胞極少，淋巴結(jié)病變通常表現(xiàn)為竇浸潤(rùn)。（2）免疫組化顯示S-100蛋白陽(yáng)性，CD1a常為灶狀陽(yáng)性。（3）電鏡檢查可見(jiàn)Birbeck顆粒和不同數(shù)量的溶酶體。腫瘤細(xì)胞也表達(dá)CD68、溶菌酶和CD45[4-5]。Kawase等[6]報(bào)道3例LCS患者腫瘤細(xì)胞除了表達(dá)CD1a或S-100蛋白外，CD56均陽(yáng)性，而在8例LCH患者，無(wú)論是單個(gè)病灶還是多發(fā)病灶，CD56均陰性，提示CD56可能是與LCS有關(guān)的生物標(biāo)志物。

腫瘤細(xì)胞的形態(tài)表現(xiàn)大致相似，免疫組化染色各有相同或不同的顯示。Deng等[7]報(bào)道1例原發(fā)于頭部皮膚的LCS，其免疫組化染色示CD1a、S-100蛋白呈彌漫陽(yáng)性，CD45rb、CD68、CD163、CD83和溶菌酶呈局部陽(yáng)性。Diaz-Sarrio等[8]報(bào)道1例肝移植12年后腹部皮膚單發(fā)LCS，病理免疫組化染色示CD1a、S-100蛋白和波形蛋白均呈強(qiáng)陽(yáng)性，而結(jié)蛋白、CD68、CD34和melan-A均陰性，電鏡下可見(jiàn)典型Birbeck顆粒。而Sumida等[9]報(bào)道的1例由LCS轉(zhuǎn)為白血病的患者，其腫瘤細(xì)胞 CD1a、S-100蛋白、CD4、CD68和 CD123陽(yáng)性，CD20、CD138、CD79、CD30、CD3和髓過(guò)氧化酶為陰性，骨髓中腫瘤細(xì)胞免疫組化染色示CD5、CD7、CD13、CD33、CD34、CD68、CD123和CD34陽(yáng)性，髓過(guò)氧化酶和酯酶陰性，并且CD1a、S-100蛋白和郎格漢斯細(xì)胞特異蛋白均呈陰性。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷 LCS可發(fā)生于各年齡段，女性多見(jiàn)，可存在多系統(tǒng)、多器官、多灶性損害，常累及器官包括淋巴結(jié)、肝、脾、肺和骨等[4,10]，也可浸潤(rùn)至骨髓發(fā)展成白血病[9]。臨床常有頸部、腹股溝甚至全身淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大及發(fā)熱。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)顱骨、股骨、椎骨等溶骨性改變，重者可導(dǎo)致病理性骨折[11]。單系統(tǒng)發(fā)病者，常累及骨骼系統(tǒng)如顱骨、軀干骨和股骨或累及局部淋巴結(jié)使之腫大和疼痛。另外，還有累及消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)者。有些病例可能與其他腫瘤有關(guān),如濾泡性淋巴瘤、腺癌和生殖細(xì)胞腫瘤，也可發(fā)生于經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療的精神分裂癥患者。近年來(lái)有報(bào)道行器官移植后，如肝移植后發(fā)生LCS或LCH[8,12-13]，可能與長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)，應(yīng)用免疫抑制劑治療導(dǎo)致惡性疾病要比不用者增加3~4倍，但發(fā)展成LCS者罕見(jiàn)?？傊?，發(fā)生于不同的組織器官，具有相應(yīng)的不同的臨床表現(xiàn)，預(yù)后亦不同。有文獻(xiàn)報(bào)道15例LCS，年齡10~81歲，平均48歲，男女比例為1∶1.5，幾乎均有淋巴結(jié)腫大，治療方面以聯(lián)合化療為主，在隨訪(fǎng)的13例中，8例死于原發(fā)病，3例完全緩解，1例部分緩解，1例未緩解[5]。另有文獻(xiàn)報(bào)道2例LCS患者，1例在確診后14個(gè)月死亡，另1例存活，但隨訪(fǎng)時(shí)間較短[14-15]。本例患者入院時(shí)全身淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大，同時(shí)伴肺部感染，高熱、咳嗽，其表現(xiàn)與此病相符，另外患者周身出現(xiàn)斑丘疹已半年，因未行皮膚病理，是否與此病相關(guān)未知。LCS確診依賴(lài)于病理學(xué)診斷，一般情況下，除了臨床癥狀和體征，具備有典型的組織學(xué)和免疫組化特征即可診斷[11]。

2.3 治療 目前LCS尚無(wú)有效治療方法,早期主要應(yīng)用環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松（CHOP）方案[3]，療效并不理想，也有應(yīng)用不同的化療藥物治療LCS。還有研究者建議用環(huán)孢素治療，對(duì)于局限性病變者如皮膚病變可用氮芥治療，累及椎體可分次局部放療（300~600 Gy）[11]。Ferringer等[4]報(bào)道1例33歲男性患者，因右大腿腫物被確診LCS并伴同側(cè)腹股溝和盆腔淋巴結(jié)侵犯，應(yīng)用多柔比星和異環(huán)磷酰胺聯(lián)合化療5個(gè)周期，治療3個(gè)月后患者達(dá)完全緩解，隨訪(fǎng)8個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。Sumida等[9]對(duì)1例確診LCS 3個(gè)月轉(zhuǎn)為白血病的57歲男性患者應(yīng)用吡柔比星+環(huán)磷酰胺+長(zhǎng)春新堿+潑尼松方案3個(gè)療程和環(huán)磷酰胺+阿糖胞苷+依托泊甙+地塞米松方案共2個(gè)療程，但患者對(duì)上述方案均不敏感，在確診后7個(gè)月死亡。Yoshimi等[12]報(bào)道應(yīng)用卡鉑+依托泊甙+阿糖胞苷+甲基潑尼松龍（ESHAP）方案治療1例肝移植后5年確診為L(zhǎng)CS的53歲女性患者，確診后開(kāi)始用CHOP方案治療3個(gè)周期，療效不佳，疾病進(jìn)展，其肺肝脾結(jié)節(jié)增大伴呼吸困難，全身淋巴結(jié)腫大，血堿性磷酸酶（ALP）明顯升高，后改用ESHAP方案聯(lián)合救助治療，化療1周期后，患者呼吸困難消失，肺肝脾結(jié)節(jié)明顯減少并縮小，ALP明顯下降，取得相對(duì)較好療效。對(duì)于復(fù)發(fā)或者進(jìn)展型病變，單獨(dú)采用潑尼松或與長(zhǎng)春新堿和阿糖胞苷聯(lián)合化療可取得短時(shí)間的效果[16]。Uchida等[17]應(yīng)用MAID方案（美斯納+阿霉素+異環(huán)磷酰胺+氮烯唑胺）成功治療1例原發(fā)于上臂的LCS。本例患者院外病程已達(dá)半年，入院時(shí)病情嚴(yán)重，沒(méi)有機(jī)會(huì)予以進(jìn)一步治療。

總之，由于LCS的發(fā)病率極低，很難對(duì)其進(jìn)行大樣本的綜合研究，其治療目前尚無(wú)公認(rèn)的有效方案，取得一定療效的多為個(gè)案報(bào)道，缺乏系列病例的總結(jié)，尚需進(jìn)一步探討。

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