孫卓湘 肖 瓊
妊娠期高血壓是妊娠期特有的疾病,病因尚不明確。有研究認(rèn)為其發(fā)病起源于胎盤病理生理改變,進(jìn)而導(dǎo)致一系列臨床癥狀及并發(fā)癥,常常累及心臟、肝、腎及胎盤[1]。妊娠期高血壓是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。臨床上認(rèn)為妊娠合并心臟病是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第2位原因,重度子是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第4位原因[2]。本文對1例妊娠期高血壓性心臟病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報告如下。
患者 女,29歲。主因?qū)m內(nèi)孕40+4周,規(guī)律腹痛12 h,于2008年12月28日入我院?;颊? d前出現(xiàn)鼻塞、流涕和咽痛癥狀,3 d前咳嗽、咳膿痰、發(fā)熱,12 h前出現(xiàn)規(guī)律腹痛,院外靜脈滴注催產(chǎn)素(劑量不詳),2 h無緩解?;颊咴?產(chǎn)0,為未婚計劃外妊娠,僅于孕7個月時在診所行B超檢查1次;既往體健,無其他疾病史。查體:體溫39.8℃,脈搏110次/min,呼吸30次/min,血壓150/92 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);面色潮紅,煩躁不安,精神欠佳;雙肺散在痰鳴音,心率110次/min,律齊,無雜音;水腫(+);宮高36 cm,腹圍106 cm,胎位左枕前(LOA),胎心音148次/min,宮縮1~2 min 1次,每次持續(xù)40~50 s,張力高,下段壓痛明顯;宮口擴(kuò)張6 cm,前囟位于8點(diǎn),先露平棘,產(chǎn)瘤5 cm×4 cm,羊水Ⅱ度;血紅蛋白86 g/L,白細(xì)胞28.2×109/L,中性粒細(xì)胞0.901,血小板326×109/L,血凝四項(xiàng)正常,尿蛋白(+),血鉀3.81 mmol/L,乳酸脫氫酶正常,肝、腎功能正常;心電圖示竇性心動過速,部分T波改變,B超示雙頂徑100 mm,胎盤Ⅲ級。入院后即予以靜脈滴注鹽酸利托君抑制宮縮,安定10 mg靜脈注射,行抗感染治療,糾正胎兒缺氧、補(bǔ)鉀,舌下含服硝苯地平10 mg及尼群地平10 mg降血壓。完善術(shù)前準(zhǔn)備后即在聯(lián)合腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。新生兒Apgar評分1 min評9分,5 min評10分,體質(zhì)量4 300 g;術(shù)中出血1 600 mL,輸晶體液750 mL,全血300 mL;術(shù)后體溫40℃,脈搏120次/min,血壓120/80 mm Hg;予2條靜脈通路分別補(bǔ)液、輸濃縮紅細(xì)胞3單位,行抗感染和縮宮等治療。術(shù)后6 h,患者煩躁不安,主訴口渴,突發(fā)抽搐。再次查體:血壓180/110 mm Hg,雙肺未聞及明顯濕啰音,心率164次/min。立即予以安定20 mg靜脈注射,硫酸鎂5 g加入液體中靜脈注射并同樣劑量靜脈滴注維持,氣管插管保持呼吸道通暢及高流量給氧。5 min后患者再次抽搐,予以冬眠合劑Ⅰ號半量加入液體中緩慢靜脈注射,患者抽搐停止。心電監(jiān)護(hù)示陣發(fā)性房性心動過速,給予胺碘酮150 mg靜脈注射15 min,再予150 mg加入5%葡萄糖液中靜脈滴注維持,硝酸甘油10 mg靜脈滴注,30 min后心率降為120次/min,血壓150/ 100 mm Hg。24 h心率101次/min,血壓140/100 mm Hg,心電圖示無異常,心肌酶譜示肌紅蛋白、肌酸蛋白正常,乳酸脫氫酶405 μg/L,肌酸激酶同工酶26 μg/L。嚴(yán)格控制液體輸入速度及輸入量,繼續(xù)對癥治療,術(shù)后8 d痊愈出院。最后診斷為:(1)妊娠期高血壓疾病,產(chǎn)后子。(2)孕4產(chǎn)1宮內(nèi)孕40+4周LOA活嬰已娩。(3)產(chǎn)后大出血。(4)胎兒窘迫。(5)妊娠期高血壓性心臟病,心功能衰竭、陣發(fā)性房性心動過速。(6)肺部感染。(7)巨大兒。(8)輕度貧血。
孕產(chǎn)婦在妊娠晚期血容量增加,心率增快,血壓升高,心排量增加。分娩期及產(chǎn)褥期在宮縮時出現(xiàn)血流動力學(xué)的改變,胎盤循環(huán)停止以及組織間液的吸收等,均加重了孕產(chǎn)婦心臟的負(fù)擔(dān)。重度子前期的孕產(chǎn)婦則因全身小動脈痙攣致重要臟器缺血、缺氧,細(xì)胞缺血、壞死,出現(xiàn)水腫、蛋白尿,致心臟負(fù)荷增加,收縮和舒張功能減退。Escuder等[3]研究顯示,妊娠期高血壓疾病患者左心室舒張時內(nèi)徑明顯擴(kuò)大,左心室舒張末期壓力升高,而心室收縮功能下降,且認(rèn)為重度子前期患者已經(jīng)存在不同程度的心肌損害。不同于一般心臟病,妊娠期高血壓性心臟病有以下臨床特點(diǎn):(1)全身小動脈包括冠狀動脈廣泛痙攣,外周血管阻力增加,形成低排高阻型血流動力學(xué)改變,以心臟后負(fù)荷增加更為明顯。(2)小動脈呈節(jié)段性痙攣及擴(kuò)張,時有毛細(xì)血管血流中斷,血壓波動較大。(3)子前期由于腎臟的大量蛋白濾出造成嚴(yán)重蛋白丟失以及肝臟蛋白合成功能降低;妊娠期蛋白需要量增加,血漿容量增加形成相應(yīng)營養(yǎng)缺乏;致低蛋白血癥明顯,表現(xiàn)為全身水腫、胸腹水和心包積液[4]。
該病治療的關(guān)鍵是降低血壓,減輕心臟后負(fù)荷。有研究認(rèn)為,在緊急給予強(qiáng)心利尿劑的同時,應(yīng)用血管活性藥物降低血壓,而平穩(wěn)降壓和不影響胎盤血流灌注是選擇血管活性藥物的關(guān)鍵[6]。另外,筆者認(rèn)為在治療中應(yīng)控制補(bǔ)液量及速度,謹(jǐn)慎應(yīng)用膠體物質(zhì),尤其注意血電解質(zhì)的紊亂,預(yù)防低鉀;終止妊娠后3 d內(nèi)尤其是24 h內(nèi),胎盤血循環(huán)的停止及組織液的回收將致回心血量增加,孕產(chǎn)婦的心臟負(fù)荷也加重,易發(fā)生心臟病。因此,應(yīng)密切進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度,及時繼續(xù)解痙擴(kuò)血管、降壓、利尿并應(yīng)用足量抗生素。
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