董麗鳳 王永光 蔣大建

(北京市垂楊柳醫(yī)院消化內(nèi)科，北京市 110022)

胃石為上消化道常見(jiàn)異物，北方地區(qū)發(fā)病率明顯高于南方地區(qū)。胃石長(zhǎng)期滯留在胃內(nèi)，因機(jī)械摩擦可致胃黏膜損傷，并發(fā)潰瘍及糜爛，重者可進(jìn)一步發(fā)展為腸梗阻，甚至出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。本次研究擬通過(guò)對(duì)23例胃石癥患者進(jìn)行臨床分析，為本病的診斷治療及并發(fā)癥預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2005年1月至2010年12月在胃鏡下診斷的胃石患者32例，其中男性14例，女性18例，年齡33～85歲，平均年齡為(56±15)歲。病程2 d至20 d不等，中位病程為7 d。均有進(jìn)食柿子、山楂或黑棗的歷史。

1.2 臨床表現(xiàn) 32例患者均有不同程度的上腹部不適及腹痛、腹脹、噯氣等癥狀，其中6例有嘔血，2例有黑便史。其伴隨病以糖尿病、高血壓最多見(jiàn)，所有患者均有潰瘍發(fā)生，其中胃潰瘍30例(多發(fā)4例)，有3例伴活動(dòng)性出血，2例有血管斷端，潰瘍部位以胃角潰瘍最常見(jiàn);十二指腸球部潰瘍2例，復(fù)合性潰瘍2例。潰瘍邊緣較規(guī)則，大多數(shù)比較表淺，均為活動(dòng)期潰瘍。

1.3 內(nèi)鏡所見(jiàn) 32例中有28例(87.5%)胃石位于胃底，胃體3例(9.4%)，幽門(mén)口1例(3.1%);32名病例的胃石形狀為球形或卵圓形;10例的胃石顏色為黃色或黃綠色，7例為黑褐色，15例為棕褐色。其中23例的胃石質(zhì)地堅(jiān)硬，9例為質(zhì)中或軟。胃石直徑≥5 cm者為20例，直徑＜5 cm者為12例。胃石單發(fā)者29例，多發(fā)者3例，其數(shù)目2～3個(gè)不等。

1.4 治療 ①口服5%碳酸氫鈉及促動(dòng)力藥(嗎丁啉)。②器械為Olympus GIF-1T240型電子胃鏡，一次性注射針，機(jī)械碎石器(COOK)，一次性注射器等。③操作方法:術(shù)前用利多卡因膠漿咽部麻醉，常規(guī)電子內(nèi)鏡檢查，詳細(xì)了解胃石的具體情況，依據(jù)其形態(tài)、大小、硬度以及具體位置等，選擇不同的器械進(jìn)行治療。胃鏡進(jìn)至胃內(nèi)后，稍吸盡胃內(nèi)液體，并適當(dāng)注氣，觀察胃內(nèi)各壁情況和結(jié)石大小、性質(zhì)，胃黏膜有無(wú)出血、潰瘍、炎癥等。將胃石固定于胃體上部大彎側(cè)或胃底部，從活檢孔道插入注射針，對(duì)準(zhǔn)胃石進(jìn)行結(jié)石內(nèi)多點(diǎn)注射，每點(diǎn)約10 mL，使堅(jiān)硬的結(jié)石松軟，再使用機(jī)械碎石器套住胃石中間或邊角突出的部分并收緊，將胃石一分為二，在結(jié)石切面再分點(diǎn)注射5%碳酸氫鈉，然后使用機(jī)械碎石器切割，依次反復(fù)進(jìn)行直至結(jié)石呈小碎塊。在套切胃石的過(guò)程中碎石器鋼絲會(huì)出現(xiàn)扭曲，或絞合變形，此時(shí)可將碎石器退出活檢孔，塑形后繼續(xù)使用。碎石術(shù)后口服5%碳酸鈉溶液及質(zhì)子泵抑制劑(如奧美啦唑20 mg，2次/d)，口服促動(dòng)力藥(如嗎丁啉、莫沙必利等)有助于胃石碎塊排出體外。每次治療后24 h均行胃鏡復(fù)查。復(fù)查胃鏡時(shí)，檢查胃腔內(nèi)是否有殘存結(jié)石及胃內(nèi)情況;若仍有殘余結(jié)石，則須再行內(nèi)鏡碎石取石術(shù)，直至再次胃鏡復(fù)查未見(jiàn)殘余結(jié)石為止。治療期間囑患者多飲水，進(jìn)食流汁或半流汁飲食，忌食蔬菜、水果、果汁及酸性食物，如出現(xiàn)腹痛或原有腹痛加劇則及時(shí)就診;對(duì)于合并潰瘍的病人，作正規(guī)的抗?jié)冎委煛?/p>

2 結(jié)果

2.1 治療效果 32例患者中24例1次鏡下碎石后消失，成功率達(dá)75%;5例2次碎石治療后消失，成功率15.6%; 3例4次碎石后胃石消失，成功率為9.4%。4周復(fù)查胃鏡未再出現(xiàn)胃石，內(nèi)鏡下伴發(fā)病變及臨床癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。1例治療期間出現(xiàn)上消化道出血，內(nèi)鏡證實(shí)是胃石所致胃角潰瘍出血?；颊叩淖≡禾鞌?shù)為1～51 d，中位住院時(shí)間為10 d，治療費(fèi)用從1 080元至38 546元不等，中位費(fèi)用為6 075元。

2.2 伴發(fā)病狀況 本組有16例患有伴發(fā)疾病，其中4人同時(shí)患有兩種以上疾病，伴發(fā)疾病主要包括糖尿病、高血壓、冠心病和便秘等。在治療過(guò)程中，上述病例的伴發(fā)疾病未出現(xiàn)惡化。治療前32例的血紅蛋白平均值為(124.05± 23.95)g/L，治療后為(117.16±20.03)g/L，雖然治療后血紅蛋白水平有所下降，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中2例需要輸血治療。

3 討論

胃石是指進(jìn)食某些食物或藥物后，在胃內(nèi)聚集形成特殊的凝固物或硬塊，既不能被消化，也不能順利通過(guò)幽門(mén)，也稱胃內(nèi)結(jié)塊，屬于內(nèi)源性胃異物。胃石可根據(jù)其成分分為植物性、動(dòng)物性、藥物性和混合性胃石四類(lèi)。國(guó)外以毛發(fā)性胃結(jié)石居多，國(guó)內(nèi)以進(jìn)食山楂、柿子和黑棗等引起的植物性胃結(jié)石較多見(jiàn)［1，2］。本次研究中的32例均為植物性胃石。

山楂、柿子和黑棗中含有大量的鞣酸、果膠和樹(shù)膠，不成熟的果實(shí)含量更高。鞣酸在酸性環(huán)境中可凝集成膠凍物，與蛋白質(zhì)結(jié)合成不溶于水的鞣酸蛋白沉積于消化道，不易通過(guò)狹窄部。果膠物質(zhì)是呈膠態(tài)的聚合碳水化合物，主要成份是脫水半乳糖醛酸。果膠和樹(shù)膠遇酸即形成凝膠，可將沉淀的鞣酸蛋白粘合成塊，也可與食物殘?jiān)鄯e，愈積愈大形成巨大團(tuán)塊［2～4］。某些可引起胃排空障礙的疾病，如糖尿病、胃大部切除術(shù)后及胃內(nèi)存在高酸狀態(tài)的患者容易引起柿石，這可能與胃酸過(guò)多和胃排空延遲，使胃石易于形成有關(guān)。胃石形成后由于胃運(yùn)動(dòng)的研磨消化，使其表面形成堅(jiān)硬光滑的外殼，對(duì)胃黏膜造成機(jī)械性損傷，刺激胃液分泌增多，同時(shí)胃石壓迫胃壁導(dǎo)致缺血性壞死，引起潰瘍和糜爛，甚至發(fā)生出血和穿孔。臨床表現(xiàn)為上腹部不適、腹脹、疼痛、惡心嘔吐、反酸、食欲減退、黑便。本組并發(fā)消化性潰瘍者高達(dá)100%，伴有消化道出血3人。

目前對(duì)于不能通過(guò)注射和口服藥物消除的胃石，主要以內(nèi)鏡下處理為首選。內(nèi)鏡下碎石方法較多，如機(jī)械碎石術(shù)、鈥激光術(shù)、激光引爆碎石術(shù)、結(jié)石內(nèi)注射纖維素酶(蛋白分解酶)和胰多肽提取酶進(jìn)行溶石治療等［5～9］。本研究通過(guò)胃鏡利用注射針直接注射堿性藥物5%碳酸氫鈉并用碎石圈套器進(jìn)行切割、碎石，所用器械為內(nèi)鏡室日常普通器械，各級(jí)醫(yī)院常備，方法簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，療效肯定。同時(shí)術(shù)后服用奧美拉唑和5%碳酸氫鈉可防止碎塊粘結(jié)并使其溶解，防止腸梗阻，并可促進(jìn)黏膜糜爛及潰瘍的愈合。本次觀察中一次性碎石成功率為65.22%(15/23)。

本次研究結(jié)果表明，胃鏡下直接注射5%碳酸氫鈉至結(jié)石內(nèi)部并聯(lián)合機(jī)械碎石，操作簡(jiǎn)單，易于掌握，方法簡(jiǎn)便易行，成功率高，療效好，無(wú)組織創(chuàng)傷，且不需要更多特殊的器械，患者痛苦小。此外，該治療方法不會(huì)加重糖尿病、高血壓和冠心病等伴發(fā)疾病的病情，碳酸氫鈉價(jià)格低廉、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，尤其適用于慢性病患者并可以在各級(jí)臨床工作中推廣應(yīng)用。

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