張學(xué)勇 郭朝普 賀文全 武 強(qiáng)

(山東省陽(yáng)谷縣中醫(yī)院，陽(yáng)谷縣 252300)

急腹癥是普通外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，但由于起病急，病因復(fù)雜，做出正確診斷往往需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間，同時(shí)，部分患者臨床癥狀及體征不典型，臨床上采用超聲、CT、腹部平片和腹腔穿刺等輔助檢查仍無(wú)法明確診斷，增加了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的普遍開(kāi)展，為急腹癥的診治帶來(lái)了很大的幫助。2010年我院為生命體征平穩(wěn)、診斷不明的61例急腹癥患者進(jìn)行腹腔鏡探查和治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者61例，男性36例，女性25例，年齡12～68歲，平均38歲。開(kāi)放性腹部外傷2例(均為刀刺傷)，閉合性腹部外傷6例，不明原因腹痛53例。均常規(guī)進(jìn)行彩超、CT、腹部平片和腹腔穿刺檢查，均有局限性或彌漫性腹膜炎體征，生命體征平穩(wěn)，均有手術(shù)探查指征。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管插管全麻，在臍上緣或臍下緣取長(zhǎng)約10 mm觀察孔，建氣腹，氣腹壓力維持10～12 mmHg。探查順序與剖腹探查原則相同。首先探查建立氣腹穿刺有無(wú)損傷，然后進(jìn)行全腹腔觀察，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，如腹腔積液、積膿、積血或消化液外溢及纖維附著等情況，多可發(fā)現(xiàn)病變來(lái)源，然后進(jìn)行局部詳細(xì)探查，確定原發(fā)病灶。根據(jù)病變性質(zhì)、部位和手術(shù)者所掌握的腹腔鏡技術(shù)，另作2～3孔為手術(shù)操作孔，決定進(jìn)一步手術(shù)方案，腹腔鏡下不能完成手術(shù)時(shí)及時(shí)要中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹。

2 結(jié)果

61例急腹癥患者腹腔鏡探查后均明確診斷，其中6例脾破裂患者腹腔鏡探查確診后，因基層條件限制，中轉(zhuǎn)取肋緣下小切口切除脾臟外，其余病例均成功行腹腔鏡手術(shù)。診斷為單純性闌尾炎14例，化膿性闌尾炎11例，壞疽性闌尾炎3例，胃十二指腸穿孔9例，刀刺傷所致小腸腸壁漿膜破裂1例，刀刺傷貫通腹壁腹腔鏡探查無(wú)內(nèi)臟損傷1例，異位妊娠9例，卵巢黃體破裂7例。手術(shù)時(shí)間40～138 min，平均75 min;術(shù)中出血10～180 mL，術(shù)后住院3～7 d。61例患者術(shù)后無(wú)戳孔感染及其他并發(fā)癥發(fā)生，全部治愈出院。

3 討論

急腹癥是外科病人就診的常見(jiàn)原因，早期診斷、及時(shí)治療是救治急腹癥的關(guān)鍵。急腹癥可以說(shuō)是外科醫(yī)生棘手的問(wèn)題，有臨床判斷困難和輔助檢查不能提供診斷依據(jù)等限制，有報(bào)道急診早期不能做出病因診斷的高達(dá)10.63%［1］。腹腔鏡在急腹癥的診斷和治療方面有著重要的作用，不僅具有創(chuàng)傷小、美容、恢復(fù)快的特點(diǎn)，并且對(duì)于提高診斷的準(zhǔn)確性、降低誤診率，使病人及時(shí)地得到合理、有效的治療有很大的幫助，避免了一部分不必要的開(kāi)腹手術(shù)，減少了由于診斷延誤所致的嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。腹腔鏡對(duì)急腹癥的診斷率高，有資料表明，腹腔鏡在急腹癥的確診率可達(dá)98%［3］。對(duì)于腹腔鏡治療困難的，可指導(dǎo)術(shù)者確定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的切口位置，并能決定手術(shù)方式及估計(jì)手術(shù)難度。

3.1 腹腔鏡在急性闌尾炎中的應(yīng)用 急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科急腹癥，診斷大多不難，難在以闌尾炎為首發(fā)癥狀表現(xiàn)的其他疾病。麥?zhǔn)锨锌谑切嘘@尾切除的經(jīng)典切口，但對(duì)于絕經(jīng)前婦女的急性腹痛，很多癥狀與闌尾炎非常相似，開(kāi)腹手術(shù)發(fā)現(xiàn)闌尾正常而難以全腹探查，很容易漏診，而腹腔鏡可進(jìn)行全面的探查并治療。合并穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎是闌尾炎最嚴(yán)重的病理改變，傳統(tǒng)的開(kāi)腹闌尾切除加腹腔沖洗引流并發(fā)癥較多，切口感染率可達(dá)30%［4］，給病人帶來(lái)痛苦。腹腔鏡闌尾切除以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)得以廣泛開(kāi)展。對(duì)于診斷不明者可進(jìn)行全腹探查，可避免不必要的剖腹探查;對(duì)于穿孔性闌尾炎，避免了化膿性闌尾和膿液與切口的接觸，因腹腔鏡視野開(kāi)闊，術(shù)中可將膿液吸凈、沖洗徹底，術(shù)后切口感染率和殘余膿腫發(fā)生率低。本組單純性闌尾炎14例，化膿性闌尾炎11例，壞疽性闌尾炎3例，于臍部作觀察孔，麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方2 cm及左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作操作孔或取臍恥中點(diǎn)及麥?zhǔn)宵c(diǎn)作操作孔，闌尾系膜、血管給予雙極電凝鉗電凝，用1號(hào)可吸收線與推結(jié)棒自做成圈套器，在闌尾根部進(jìn)行雙重套扎，殘端黏膜給予雙極電凝，不做荷包縫合，不放引流管。對(duì)于化膿性穿孔闌尾炎或壞疽性闌尾炎，闌尾系膜可給予絲線結(jié)扎，必要時(shí)殘端給予“8”字縫合包埋，沖洗腹腔后放置腹腔引流管引流。對(duì)于闌尾炎癥嚴(yán)重、無(wú)法游離者不應(yīng)勉強(qiáng)，根據(jù)探查情況選擇合適切口，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

3.2 腹腔鏡在胃十二指腸潰瘍穿孔中的應(yīng)用 急性胃十二指腸潰瘍穿孔是外科常見(jiàn)急腹癥之一，絕大多數(shù)均需手術(shù)治療。1990年Mouret首次報(bào)道了腹腔鏡消化性潰瘍修補(bǔ)術(shù)［5］。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、腹部X線片檢查等，診斷往往不困難，但有部分病人缺乏典型潰瘍病癥狀，腹腔鏡技術(shù)對(duì)于提高診斷的準(zhǔn)確性、降低誤診率，使病人及時(shí)得到合理、有效治療有很大幫助。本組有9例急性胃十二指腸潰瘍穿孔，均行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)，其中2例術(shù)前診斷不明，術(shù)中探查證實(shí)為胃潰瘍幽門(mén)部穿孔。術(shù)前常規(guī)放置胃管、尿管，術(shù)中顯露穿孔位置，穿孔邊緣取病理活檢，確定為胃十二指腸潰瘍穿孔后，給予0/2可吸收線全層間斷縫合2～3針，外覆蓋大網(wǎng)膜固定;沖洗腹腔后，放置腹腔引流管引流。隨著治療潰瘍病藥物的進(jìn)展，H2受體阻斷劑、抗幽門(mén)螺桿菌和質(zhì)子泵抑制劑等藥物的使用，潰瘍病治療效果顯著，潰瘍穿孔修補(bǔ)適應(yīng)證已放寬。從本組結(jié)果來(lái)看，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，且療效滿意，顯示了微創(chuàng)外科的優(yōu)越性，是目前適于治療消化性潰瘍穿孔的手術(shù)方法。對(duì)于術(shù)前診斷不明的急腹癥患者，腹腔鏡探查明確診斷后手術(shù)，避免了盲目開(kāi)腹［6］;但對(duì)于胃后壁穿孔的診斷治療，因器械操作困難有一定的局限性，不易實(shí)施，對(duì)高度懷疑而又找不到病灶的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以免造成不必要的損傷。

3.3 腹腔鏡在腹部外傷中的應(yīng)用 腹部外傷是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，此類創(chuàng)傷病情緊急、危重，給診斷和治療帶來(lái)了困難，誤診、漏診或急救程序不當(dāng)均可能導(dǎo)致不良后果。本組腹部刀刺傷其中1例貫通腹壁，行腹腔鏡探查，腹腔內(nèi)臟器無(wú)損傷，放置腹腔引流管結(jié)束手術(shù)。另1例刀刺傷為腸壁漿膜裂傷，行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)。閉合性腹部外傷6例，為車(chē)禍和高處墜落傷，腹腔鏡探查證實(shí)為脾破裂，因基層條件限制，取肋緣下小切口開(kāi)腹行“脾切除術(shù)”，關(guān)閉切口后重建氣腹，徹底沖洗腹腔，并放置腹腔引流管。有學(xué)者認(rèn)為，由于脾破裂后腹腔內(nèi)積血造成手術(shù)術(shù)野不清，完全腹腔鏡下脾切除要求高，需要中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［7］。腹部外傷的診斷和早期治療是關(guān)系到預(yù)后的直接因素。尤其能否早期診斷有無(wú)實(shí)質(zhì)性臟器破裂出血或腹部空腔臟器破裂，是影響治療方式和效果的關(guān)鍵因素。本組病例血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)手術(shù)禁忌，通過(guò)腹腔鏡探查而及時(shí)明確了診斷并治療，免除不必要的剖腹探查，需要開(kāi)腹時(shí)有助于選擇合適的切口。雖然腹腔鏡檢查為難以排除腹部臟器損傷的患者提供了有效的診斷和治療手段，但腹部創(chuàng)傷中腹腔鏡探查最大的惡果是漏診損傷［8］，所以腹腔鏡在腹部創(chuàng)傷中探查，需要成熟的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)。

3.4 腹腔鏡在急性婦科疾病中的應(yīng)用 婦科急癥起病，有時(shí)難以及時(shí)做出診斷而影響治療。癥狀體征嚴(yán)重時(shí)，如果不及時(shí)處理會(huì)給患者帶來(lái)極大危害甚至危及生命，開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長(zhǎng)，部分早期病例手術(shù)指征不強(qiáng)，保守治療易延誤最佳治療時(shí)機(jī)。腹腔鏡可及時(shí)明確診斷并早期手術(shù)治療。本組病例異位妊娠9例、卵巢黃體破裂7例，均早期腹腔鏡探查明確診斷，于臍部作觀察孔，右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及左側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處作為操作孔，請(qǐng)婦科醫(yī)生給予治療處理。

綜上所述，腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用安全有效，提高了診斷的準(zhǔn)確性，降低了誤診率，使病人及時(shí)地得到合理、有效的治療。急腹癥腹腔鏡手術(shù)的實(shí)施和成功率，是衡量腹腔鏡手術(shù)水平的指標(biāo)之一，相信隨著腹腔鏡的普及，技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)驗(yàn)的增多，腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用會(huì)越來(lái)越廣泛。

［1］ 劉祥俊，陳崇寬.急性腹痛1 609例的診療分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(8):1160.

［2］ 鄭民華.腹腔鏡在腹部非膽囊手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(1):29.

［3］ 徐大華.腹腔鏡在急腹癥診斷中的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003，23(7):441.

［4］ 王吉甫.胃腸外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:977.

［5］ Mouret P，F(xiàn)rancois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of penforated peptic ulcer［J］.Br J Surg，1990，77(9):1006.

［6］ 李 波，胡三元，亓玉忠，等.腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔的應(yīng)用體會(huì)［J］.腹腔鏡外科雜志，2003，8(4):203.

［7］ 黃 升.腹腔鏡在外科急腹癥的應(yīng)用［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1(3):210－212.

［8］ 胡三元主譯.Zucker K著.腹腔鏡外科學(xué)［M］.第2版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006:104.