潘春秋

(廣西河池市人民醫(yī)院外一科，河池市 547000)

小兒鞘膜積液是臨床常見病，新生兒鞘膜積液部分可逐漸自行消退［1］，超過1歲者自行愈合的可能性很少，若張力較高，可能影響睪丸血液運(yùn)行，導(dǎo)致睪丸萎縮，應(yīng)及早行手術(shù)治療。我科自2008年1月至2010年12月對(duì)50例鞘膜積液患兒行腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)，經(jīng)過精心觀察及護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例均為男性患兒，年齡20個(gè)月～10歲，平均4.6歲。病史最短12個(gè)月，最長(zhǎng)4.5年。右側(cè)14例，左側(cè)27例，雙側(cè)9例;其中精索鞘膜積液13例，交通性精索鞘膜積液8例，睪丸鞘膜積液15例，交通性睪丸鞘膜積液11例，精索睪丸鞘膜積液3例;15例合并有對(duì)側(cè)隱匿性疝。

1.2 手術(shù)方法［2］氣管插管全麻，在臍上緣皺折處作弧形皮膚切口5.5 mm，建立氣腹，壓力8～10 mmHg，置入5 mm trocar及30°腹腔鏡;探查內(nèi)環(huán)口孔的大小，再了解對(duì)側(cè)有無(wú)隱匿性疝;探查清楚后，在恥骨聯(lián)合與臍孔的中點(diǎn)做5.5 mm皮膚切口，置入5 mm trocar和分離鉗，在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影點(diǎn)作1.5 mm皮膚切口，應(yīng)用帶線針和針鉤(Endoclose)配合，越過輸精管和睪丸血管，荷包縫扎內(nèi)環(huán)，線結(jié)埋在皮下;如對(duì)側(cè)有隱匿性疝，則同時(shí)行對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)高位結(jié)扎術(shù);體外穿刺抽出鞘膜囊內(nèi)積液。

1.3 結(jié)果 50例患者均順利完成手術(shù)并痊愈出院，術(shù)后住院時(shí)間1～3 d，平均2.5 d，均無(wú)出血、切口感染、腹痛、腹脹、陰囊血腫等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3～32個(gè)月，平均23.5個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 腹腔鏡手術(shù)是一項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)。我院于2004年起開展此項(xiàng)技術(shù)，多數(shù)患兒家屬均是慕名而來(lái);雖然如此，但還是對(duì)腹腔鏡的相關(guān)知識(shí)所知有限，對(duì)手術(shù)仍存在擔(dān)心、恐懼心理。因此，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡知識(shí)的宣教，告知手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，發(fā)放圖文并茂的腹腔鏡健康知識(shí)小手冊(cè)，并請(qǐng)術(shù)后恢復(fù)期的患兒及家屬現(xiàn)身說(shuō)教;針對(duì)小兒不同年齡特點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，解除患兒及家屬的懼怕心理，使其積極配合術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.1.2 胃腸道準(zhǔn)備 采用胃腸道手術(shù)的常規(guī)準(zhǔn)備方法，術(shù)前1 d禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h;根據(jù)患兒不同年齡特點(diǎn)和手術(shù)時(shí)間，科學(xué)機(jī)動(dòng)的安排禁食禁飲時(shí)間，防止患兒因口渴、饑餓等原因哭鬧不休，影響病室內(nèi)其他患兒的睡眠和休息。

2.1.3 手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 腹腔鏡手術(shù)雖然切口小，但小兒作為感染的高發(fā)人群，術(shù)前準(zhǔn)備非常重要［3］。術(shù)前1 d用棉簽蘸松節(jié)油清洗臍孔，然后用雙氧水擦洗，動(dòng)作要輕柔，避免損傷臍孔皮膚。

2.1.4 生活護(hù)理 保持病室通風(fēng)干燥，空氣清新，注意保暖，勿受涼;減少探視，衣被適宜，防止感冒。發(fā)燒、咳嗽會(huì)影響手術(shù)計(jì)劃。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 患兒均采用氣管插管全麻，術(shù)后患兒未清醒前應(yīng)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜及嘔吐物吸入導(dǎo)致呼吸道阻塞;給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量給氧，注意觀察生命體征、血氧飽和度變化;完全清醒、生命征平穩(wěn)后給予半坐臥位，年齡較小的患兒清醒后由于舒適的改變等原因常?？摁[不安，應(yīng)指導(dǎo)患兒家屬采取合適的抱姿，避免因體位不當(dāng)、患兒哭鬧煩躁等因素使腹部張力、腹壓增高導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)及影響傷口愈合。

2.2.2 飲食護(hù)理 腹腔鏡小兒鞘膜積液內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)對(duì)胃腸道的干擾很小，全麻清醒后4 h可給予患兒飲水，6 h后給予半流質(zhì)飲食，注意觀察腹痛、腹脹、肛門排氣情況，次日可給予普食;給予易消化、高熱量、高蛋白、高營(yíng)養(yǎng)、富含維生素的多纖維食物，多進(jìn)食蔬菜與水果，防止便秘。

2.2.3 活動(dòng)指導(dǎo) 全麻清醒后即可在床上活動(dòng)，腹腔鏡小兒鞘膜積液內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)不需要絕對(duì)臥床休息，應(yīng)盡早活動(dòng)以避免腸黏連的發(fā)生，活動(dòng)時(shí)避免突然增加腹壓的因素，如突然下蹲、用力排尿、跑、跳等動(dòng)作;添衣防止受涼感冒。

2.2.4 切口護(hù)理 腹腔鏡小兒鞘膜積液內(nèi)環(huán)結(jié)扎術(shù)后傷口一般使用創(chuàng)口貼或輸液護(hù)貼即可，注意切口周圍皮膚有無(wú)紅、腫、熱、痛和滲血、滲液，保持切口護(hù)貼干燥，如護(hù)貼滲濕應(yīng)及時(shí)更換;切口護(hù)貼如無(wú)滲血滲液一般1～2 d即可去除。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ①皮下氣腫:皮下氣腫是腹腔鏡手術(shù)最常見的氣腹并發(fā)癥，多為人工氣腹的CO2殘留于人體疏松結(jié)締組織所致［4］，患兒常表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難，腹部皮膚皮下腫脹，按之有捻發(fā)音。術(shù)后應(yīng)注意觀察呼吸情況，視有無(wú)呼吸困難的征象;有無(wú)皮下氣腫及氣腫的范圍，輕微的皮下氣腫無(wú)須處理均可自行吸收。本組病例中無(wú)1例皮下氣腫發(fā)生。②肩部酸痛常為CO2積聚于膈下所致;雙下肢酸痛多因CO2吸收積聚酸性產(chǎn)物所致，常于術(shù)后1～2 d發(fā)生，術(shù)后3～4 d癥狀自行消失，術(shù)后遵醫(yī)囑給予低流量給氧，促進(jìn)體內(nèi)積聚的CO2排出，本組病例均無(wú)此現(xiàn)象發(fā)生。

2.2.6 出院隨訪 出院時(shí)囑患兒3個(gè)月內(nèi)可進(jìn)行日?；顒?dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng);注意飲食，預(yù)防便秘;出院1周后進(jìn)行電話隨訪，了解切口愈合和瘢痕情況、陰囊有無(wú)腫脹、睪丸大小位置變化、精索硬度、提睪反射等。囑3個(gè)月到半年后回院復(fù)診。本組病例經(jīng)隨訪3～32個(gè)月，均無(wú)復(fù)發(fā)、精索粘連、陰囊腫脹、睪丸萎縮等，康復(fù)情況良好，隨訪率91%，復(fù)診率89%。

腹腔鏡手術(shù)用于小兒斜疝和鞘膜積液已有較多臨床報(bào)道［5］，腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎治療小兒鞘膜積液與傳統(tǒng)手術(shù)比較，操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)，通過腹腔鏡可以清晰看見內(nèi)環(huán)口周圍的精索血管和輸精管，可避免手術(shù)時(shí)的損傷，并且可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理對(duì)側(cè)隱匿性疝，本組病例中15例患兒有對(duì)側(cè)隱匿性疝給予同時(shí)處理，避免了患兒的再次手術(shù)。我們通過術(shù)前術(shù)后對(duì)患兒及其家屬的心理護(hù)理、皮膚準(zhǔn)備、體位護(hù)理、飲食護(hù)理、生活護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥的細(xì)心觀察與護(hù)理等，使患兒及其家屬掌握了手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，對(duì)手術(shù)有充分的心理準(zhǔn)備，積極配合手術(shù)治療，順利的達(dá)到康復(fù)目的，對(duì)取得良好的治療效果具有重要意義。

［1］ 阮俏梅.高頻超聲診斷小兒鞘膜積液112例［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(8):1272.

［2］ 李鴻飛，覃 強(qiáng).腹腔鏡內(nèi)環(huán)結(jié)扎治療小兒鞘膜積液65例療效分析［J］.右江醫(yī)學(xué)，2007，35(4):431－432.

［3］ 李幸霞，張玲月，韓 蓉，等.腹腔鏡手術(shù)治療34例小兒卵巢囊腫的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(2):154.

［4］ 吳紅云.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，31(2):310－311.

［5］ 蔣漢城，譚達(dá)叢，諸葛冬桂，等.一孔法腹腔鏡內(nèi)環(huán)口結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5(2):144－145.