張一秋 石洪成 顧宇參 陳曙光 朱瑋珉 蔡良 修雁 李蓓蕾

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 上海 200032）

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是常見惡性腫瘤之一，起病隱匿，就診時往往已是中、晚期，有時骨轉(zhuǎn)移成為其首發(fā)癥狀。HCC骨轉(zhuǎn)移的診斷主要依靠病史及影像學(xué)檢查。99Tcm-亞甲基二膦酸鹽(99Tcm-methylenediphosphonate,99Tcm-MDP)全身骨顯像對腫瘤骨轉(zhuǎn)移的探測具有高度敏感性，但缺乏特異性。表現(xiàn)不典型的病例往往還需要借助于其他影像學(xué)檢查來作確定診斷[1]。SPECT/CT融合圖像的臨床應(yīng)用，通過一次檢查可同時獲得病灶部位的SPECT和CT診斷信息，有效地提高了對骨骼病變診斷的準(zhǔn)確性[2?3]。本文通過對具有診斷CT的SPECT/CT融合圖像與全身骨顯像對比分析，旨在探討探討SPECT/CT骨顯像在肝癌骨轉(zhuǎn)移診斷方面較全身骨顯像的增益價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年4月至2009年10月在我科行全身骨顯像及SPECT/CT顯像的患者中篩查出經(jīng)病理診斷為HCC、且無其他惡性腫瘤病史患者97例，其中男性 88例，女性 9例；年齡 14–81歲，平均56.0±11.6歲。

1.2 顯像方法

靜脈注射99Tcm-MDP(上海欣科醫(yī)藥有限公司)1110 MBq后3–6 h后行常規(guī)全身骨顯像。采用低能高分辨準(zhǔn)直器，能峰為140 keV，窗寬20%，采集矩陣 1024′1024，掃描速度 18–20 cm/min。SPECT圖像采集的條件是雙探頭行橢圓軌跡各旋轉(zhuǎn)180°，6°/幀，15–20 s/幀，矩陣64′64，ZOOM 1.46，連續(xù)采集360°。CT容積采集條件是：120 kV，160 mAs，視野400 mm，重建層厚5 mm。核醫(yī)學(xué)原始圖像應(yīng)用廠家推薦的Astonish程序處理出斷層圖像，SPECT圖像與CT圖像融合采用廠家配備的Syntegra軟件。顯像儀器為荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Precedence型 SPECT/CT(16排)。

1.3 圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

兩名資深核醫(yī)學(xué)醫(yī)師經(jīng)規(guī)范化讀片培訓(xùn)后共同分析全身骨顯像圖像，再結(jié)合 CT圖像，分析SPECT/CT融合圖像。診斷結(jié)果分別為腫瘤骨轉(zhuǎn)移、非腫瘤骨轉(zhuǎn)移和不能確定診斷。

全身骨顯像的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4?6]：(1)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，全身見多個(≥3)不對稱的放射性異常分布，脊椎的放射性異常分布位于椎體內(nèi)和椎弓根內(nèi)，肋骨的放射性異常分布沿著肋骨走行，長骨骨干放射性異常分布累及毗鄰關(guān)節(jié)或孤立性的放射性異常分布；(2)非腫瘤骨轉(zhuǎn)移，放射性異常分布位于手術(shù)、外傷、骨折的部位，脊椎的放射性異常分布毗鄰椎間盤的椎體邊緣，突出在椎體輪廓外、椎小關(guān)節(jié)，肋骨的放射性異常分布呈圓形或類圓形，或雖呈短條形但垂直于肋骨長軸，四肢關(guān)節(jié)對稱性的放射性異常分布。

SPECT/CT 融合圖像的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7?8]：(1)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，CT圖像表現(xiàn)為溶骨性、成骨性改變，SPECT圖像有相應(yīng)部位的放射性異常分布(或無異常)；(2)非腫瘤骨轉(zhuǎn)移：SPECT圖像放射性異常分布區(qū)有手術(shù)、外傷、放療病史，CT圖像未見溶骨性和成骨性改變，CT圖像表現(xiàn)為非病理性骨折，關(guān)節(jié)脫位，骨囊腫、骨島及其他良性骨腫瘤性病變，骨質(zhì)增生、硬化、骨贅形成、椎體壓縮及其他骨關(guān)節(jié)退行性病變等，SPECT圖像伴或不伴有相應(yīng)部位的放射性異常分布。

患者臨床診斷的確定主要依據(jù)者的病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、病理檢查、其他影像學(xué)檢查 (X線片、CT、MRI等)、全身骨顯像或SPECT/CT顯像復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。與臨床診斷比較，將全身骨顯像和SPECT/CT顯像對患者能明確診斷(腫瘤骨轉(zhuǎn)移和非腫瘤骨轉(zhuǎn)移)的歸為一組，不能明確診斷(不能確定診斷和診斷錯誤)的歸為另一組，分別計算其百分率及其95%可信區(qū)間，并分別計算全身骨顯像和SPECT/CT顯像對患者腫瘤骨轉(zhuǎn)移與非腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷的符合率及其95%可信區(qū)間。兩組之間比較采用c2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

97例患者的臨床診斷結(jié)果為腫瘤骨轉(zhuǎn)移48例，非腫瘤骨轉(zhuǎn)移49例。患者全身骨顯像和SPECT/CT融合圖像能否明確診斷的例數(shù)、百分率及其95%可信區(qū)間見表 1，SPECT/CT融合圖像的明確診斷率顯著高于全身骨顯像(c2=69.598, P＜0.05)。全身骨顯像和SPECT/CT融合圖像對腫瘤骨轉(zhuǎn)移和非腫瘤骨轉(zhuǎn)移診斷的符合率及其 95%可信區(qū)間見表 2，SPECT/CT融合圖像的診斷符合率均顯著高于全身骨顯像(P＜0.05)。

表1 初次全身骨顯像和SPECT/CT融合圖像能否明確診斷的分析(n=97)Table 1 Initial diagnosis of SPECT/CT compared with bone scintigraphy imaging in definitive diagnosis (n=97).

表2 患者全身骨顯像和SPECT/CT診斷符合率的比較Table 2 Diagnostic coincidence rate of SPECT/CT compared with bone scintigraphy.

所有患者中，8例全身骨顯像未見放射性異常分布，其中 5例有明顯的局部疼痛或截癱癥狀、3例其他影像學(xué)檢查(MRI、胸透、胸部平片)結(jié)果具有陽性改變，對相應(yīng)部位進(jìn)行了SPECT/CT檢查。這 8例患者中 1例患者有腰背痛病史，行胸腰椎SPECT/CT檢查后，發(fā)現(xiàn)第3腰椎溶骨性骨質(zhì)破壞，診斷為腫瘤骨轉(zhuǎn)移；另1例患者有雙下肢截癱病史，行胸腰椎SPECT/CT檢查后，發(fā)現(xiàn)第9?11胸椎溶骨性骨質(zhì)破壞，診斷為腫瘤骨轉(zhuǎn)移(圖 1)。其余 6例患者SPECT/CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常改變，排除了腫瘤骨轉(zhuǎn)移。

圖1 患者男，47歲，肝細(xì)胞癌術(shù)后4年余，雙下肢癱瘓1月余。(a)全身骨顯像未見明顯放射性分布異常；(b) SPECT/CT顯像示第9?11胸椎溶骨性骨破壞?；颊咴谌橄滦械??12胸椎后路椎板切除減壓術(shù)，術(shù)后病理：肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。Fig.1 A47-year-old male suffering paralysis of the lower limb for one month, four years after hepatocellular carcinoma surgery.(a)The planar whole-body scintigraphy showing no abnormal concentration of radioactivity.(b) The fused SPECT/CT image revealing that osteolytic bone destruction in the vertebral body of T9-T11.Laminectomy and decompression procedure of T8-T12 was performed with general anesthesia, the pathology diagnosis was metastatic hepatocellular carcinoma.

48例腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者SPECT/CT檢查共發(fā)現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶140處，其中脊柱（包括頸椎、胸椎和腰椎）占41.4%(54/140)，胸廓（包括肋骨、鎖骨、胸骨和肩胛骨）占36.4%(51/140)，骨盆（包括髂骨、坐骨、恥骨、骶骨和骶髂區(qū)）占14.3%(20/140)，四肢占 6.4%(9/140)，顱骨占 1.4%(2/140)；溶骨性病灶135處，成骨性病灶5處，其中29處溶骨性病灶全身骨顯像放射性分布無異常，為SPECT/CT檢查后新發(fā)現(xiàn)的病灶。

3 討論

HCC是原發(fā)性肝癌最常見的一種病理類型，其惡性程度高，預(yù)后較差。近年來隨著診治水平的提高，患者的生存期得到明顯延長，骨轉(zhuǎn)移的檢出率明顯增加。HCC患者骨轉(zhuǎn)移常伴有明顯骨痛，其診斷主要依靠患者的病史及影像學(xué)檢查。了解 HCC骨轉(zhuǎn)移的特點和規(guī)律，對骨轉(zhuǎn)移的早期診斷和及時治療、提高患者生存質(zhì)量、改善其預(yù)后至關(guān)重要。

HCC的主要轉(zhuǎn)移途徑為直接侵犯、血行、淋巴及種植轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移最常見部位為椎體，可能是由于門靜脈癌栓及門靜脈高壓的存在，門靜脈-椎靜脈叢開放，癌細(xì)胞直接由肝臟轉(zhuǎn)移至椎體所致[9]。本組研究數(shù)據(jù)顯示脊柱轉(zhuǎn)移居首，胸廓轉(zhuǎn)移次之，骨盆轉(zhuǎn)移第三，與文獻(xiàn)報道相一致。全身骨顯像是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移的有效方法。骨顯像診斷的原理是骨轉(zhuǎn)移灶局部的血流量及骨代謝發(fā)生的異常改變，使得局部骨放射性異常分布較周圍正骨骼增高或稀疏。骨折、炎癥、良性骨腫瘤等諸多因素均可引起放射性分布異常，全身骨平面顯像是重疊的平面影像，難以鑒別放射性分布異常區(qū)域的病變性質(zhì)，因而具有高敏感性和低特異性的特點。配備有診斷CT的SPECT/CT，借助于CT的空間分辨率和密度分辨率，可準(zhǔn)確顯示溶骨和成骨性改變，有效地識別骨折、退行性病變等病變所導(dǎo)致的形態(tài)學(xué)變化，有效地提高了診斷的靈敏度和特異性[10]。

HCC骨轉(zhuǎn)移以溶骨性改變?yōu)橹?，在溶骨性病灶的周圍常伴有不同程度的代謝活躍、具有修復(fù)意義的骨質(zhì)存在。正是由于這種代謝活躍的部分能夠攝取更多的放射性藥物，使得核醫(yī)學(xué)顯像的方法能夠檢出病灶的存在，融合圖像會發(fā)現(xiàn)僅僅在病灶的周邊部分才有放射性的異常濃聚。本研究中診斷為腫瘤骨轉(zhuǎn)移的 135處溶骨性病灶中有 68.1%(92/135)的病灶表現(xiàn)為放射性增高或濃聚，也充分證明了這一點。對于這樣的病例，以全身骨平面顯像所獲得的有限信息為線索，SPECT/CT檢查同時獲得病灶部位SPECT和CT診斷圖像，并將二者融合，實現(xiàn)互補，在對病灶進(jìn)行精確定位的同時，使診斷準(zhǔn)確性得到了明顯提高。盡管CT檢查對于溶骨性病變的診斷發(fā)揮了決定性的作用，但沒有全身骨顯像提示的信息，診斷CT難于有的放矢的發(fā)揮其作用。由于病灶所處的病理階段不同，表現(xiàn)為以骨質(zhì)壞死為主，或者僅有輕度的骨質(zhì)反應(yīng)，而其攝取的放射性很少，超出設(shè)備的檢測能力，核醫(yī)學(xué)骨顯像表現(xiàn)為陰性。本組研究中有33處病灶在CT圖像上表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞而核醫(yī)學(xué)顯像檢查未見放射性異常分布。還有2例患者全身骨顯像未見放射性異常分布，經(jīng)SPECT/CT檢查后診斷為腫瘤骨轉(zhuǎn)移。此時全身骨掃描的價值在于排除多發(fā)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，核醫(yī)學(xué)檢查與臨床信息的整合，為SPECT/CT檢查確定了位置所在，使其優(yōu)勢得以充分發(fā)揮，彌補了單純核醫(yī)學(xué)檢查的不足。因此，SPECT/CT的臨床應(yīng)用，使核醫(yī)學(xué)的外延得到進(jìn)一步擴展，診斷準(zhǔn)確性進(jìn)一步提升。通過以上分析可知，SPECT/CT檢查不僅實現(xiàn)了SPECT和CT圖像在形式上的融合，更為重要是在診斷上杜絕了將二者割裂開的現(xiàn)象，實現(xiàn)了二者的有機結(jié)合。減少了患者在不同科室之間反復(fù)檢查所需要的時間和費用，因此，具有很好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。本研究結(jié)果顯示，SPECT/CT檢查診斷的確定性(81.4%)較全身骨顯像對診斷的確定性(36.1%)明顯增加，對肝細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移診斷的符合率(95.8%)也較全身骨顯像(41.7%)明顯提高。

當(dāng)然，SPECT/CT檢查也并不能解決所有的問題，如本研究中仍有18例患者因為核醫(yī)學(xué)影像表現(xiàn)不典型，又缺乏CT特征性的改變，最終還是無法確定診斷。此時，SPECT/CT的價值在于為進(jìn)一步的檢查，如MRI檢查，或者穿刺活檢提供確定定位[11]。

本研究的局限性在于并不是患者全身都進(jìn)行了SPECT/CT檢查，也可能存在漏診的病灶，但對于本研究的結(jié)果沒有影響。惡性腫瘤一般以組織病理學(xué)為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對于腫瘤骨轉(zhuǎn)移病灶，在大多數(shù)情況下，對所有病灶取得病理學(xué)結(jié)果常是不切合實際，也是不必要的[12,13]。SPECT/螺旋CT骨顯像在肝癌骨轉(zhuǎn)移診斷方面較全身骨顯像具有增益價值，提高了診斷的準(zhǔn)確性，尤其對于全身骨顯像假陰性的病例，具有特殊的意義。

1 He J, Zeng Z C, Tang Z Y, et al.Clinical features and prognostic factors in patients with bone metastases from hepatocellular carcinoma receiving external beam radiotherapy[J].Cancer, 2009, 115(12): 2710–2720

2 朱廣文, 張延軍, 杜雪梅, 等.99mTc-MDP SPECT/CT骨顯像診斷惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移的價值[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志,2005, 25(6): 335–336ZHU Guangwen, ZHANG Yanjun，DU Xuemei, et al.Evaluation of99Tcm-MDP SPECT/CT bone imaging in diagnosis of bone metastases[J].Chin J Nucl Med，2005,25(6): 335–336

3 張一秋, 顧宇參, 劉文官, 等.骨 SPECT/CT顯像對腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移鑒別診斷的價值[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志, 2009,29(6):424 ZHANG Yiqiu, GU Yushen, LIU Wenguan, et al.Differential diagnostic value of spinal lesions in patients with malignant tumors using SPECT/CT[J].Chin J Nucl Med, 2009, 29(6):424

4 Rybak LD, Rosenthal DI.Radiological imaging for the diagnosis of bone metastases[J].Q J Nucl Med, 2001,45(1): 53–64

5 Helyar V, Mohan HK, Barwick T, et al.The added value of multislice SPECT/CT in patients with equivocal bony metastasis from carcinoma of the prostate[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2010, 37(4): 706–713

6 趙禎, 李林, 李芳蘭, 等.SPECT/CT 同機融合顯像鑒別診斷骨良惡性病灶的價值[J].四川大學(xué)學(xué)報( 醫(yī)學(xué)版), 2008, 39(6): 1036–1039 ZHAO Zhen, LI Lin, LI Fanglan, et al.SPECT/CT Fusion Imaging for the Diagnosis of Benign and Malignant Lesions in Bones[J].J Sichuan Univ (Med Sci Edi), 2008,39(6): 1036–1039

7 鄭建國, 趙波灃, 于治國, 等.SPECT/CT融合顯像在肋骨病變良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2007, 23(6): 925–928 ZHENG Jianguo, ZHAO Bofeng, YU Zhiguo, et al.SPECT/ CT fusion imaging for differential diagnosis of benign and malignant rib diseases[J].Chin J Med Imaging Technol, 2007, 23(6): 925-928

8 Daisuke U, Shinya S, Masanori I, et al.Added value of SPECT/CT fusion in assessing suspected bone metastasis:comparison with scintigraphy alone and nonfused scintigraphy and CT[J].Radiology, 2006, 238(1):264–271

9 Fukutomi M, Yokota M, Chuman H, et al.Increased incidence of bone metastases in hepatocellular carcinoma[J].Eur J Gastroenterol Hepatol, 2001, 13:1083–1088

10 Papathanassiou D, Bruna-Muraille C, Jouannaud C, et al.Single-photon emission computed tomography combined with computed tomography (SPECT/CT) in bone diseases[J].Joint Bone Spine, 2009, 76(5):474–480

11 O’Connor MK, Kemp BJ.Single-photon emission computed tomography/computed tomography: basic instrumentation and innovations[J].Semin Nucl Med,2006, 36(4): 258–266

12 Gosfield E 3rd, Alavi A, Kneeland B.Comparison of radionuclide bone scans and magnetic resonance imaging in detecting spinal metastases[J].J Nucl Med, 1993,34(12): 2191–2198

13 馬全福, 匡安仁.SPECT/CT 骨顯像對脊柱單發(fā)病灶的診斷價值[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2008, 19(2):90-93 MA Quanfu, KUANG Anren.Evaluation of SPECT/CT scan for differ ential diagnosis of benign and malignant single spinal disease[J].J Chin Clin Med Imaging, 2008,19(2): 90–93