歐婷婷 郭飛容 陳藝璇

經(jīng)外周靜脈插管的中心靜脈導管(PICC)是由周圍靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，并使其尖端位于上腔靜脈內(nèi)的深靜脈導管植入技術(shù)，臨床上廣泛用于需要長期靜脈輸液、靜脈高營養(yǎng)、反復輸入血制品等患者。腫瘤患者需要通過靜脈輸入各種化療藥物等刺激性強的液體，并且治療時間一般較長，因此，建立暢通并且能長期留置的靜脈通路對于腫瘤患者來說至關(guān)重要。PICC使藥物直接進入上腔靜脈，避免了刺激性藥物對組織及血管的損害，減少了靜脈炎的發(fā)生，又能長期留置。因此在臨床上越來越廣泛的應用于腫瘤患者的治療［1，2］。臨床上PICC操作中常會遇到穿刺失敗、送管困難、導管異位等問題，其中最主要的是導管異位［3，4］。導管異位導致各種不同并發(fā)癥發(fā)生率的增加，如:脫管、堵管、靜脈炎、深靜脈血栓，從而導致留置時間短等［5，6］。因此導管異位一般在條件允許的情況下都需要重新調(diào)整尖端位置。導管尖端的理想位置是處于上腔靜脈的中下段，靠近上腔靜脈與右心房交界處［7，8］。在臨床上也常遇到導管尖端位于上腔靜脈的上段，又不歸屬于導管異位。這種情況是否對腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生率及留置時間產(chǎn)生影響，是否需要調(diào)整導管尖端位置，目前沒有一個統(tǒng)一的結(jié)論。本篇文章就我院305例腫瘤患者導管尖端位于上腔靜脈上段與中下段的臨床效果進行比較研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年10月至2010年6月在我院行PICC的腫瘤患者305例，其中，男186例，女119例，年齡12～88歲。定位參考標準(行DR定位［9］):T5以上為上腔靜脈上段，T6以下未進入右心房或右心室為上腔靜脈中下段處(T6～T8)，T8以下為進入心房。置管患者中導管尖端位置位于上腔靜脈上段的患者有53例，位于上腔靜脈中下段處的有252例。

1.2 置管方法 PICC導管均為美國BD公司生產(chǎn)的5fr的導管。置管由PICC專職護士進行操作。置管前對患者及家屬行術(shù)前談話并簽署知情同意書。置管首選雙上肢肘部貴要靜脈，再依次選正中靜脈及頭靜脈。置管時患者取平臥位，手臂外展與軀干呈90°角，采用“一字型”外測量法確定穿刺部位到上腔靜脈的長度。置管后常規(guī)進行胸正位DR檢查，并對患者及家屬做好健康教育，同時在PICC護理單上記錄穿刺日期、時間、部位、導管置入長度、導管尖端位置、局部情況、患者主訴及所用藥物情況、留置時間等。

1.3 資料收集與統(tǒng)計分析 靜脈炎評價指標采用WHO對靜脈炎的分級標準。兩組資料均由執(zhí)行護士和責任護士每天對患者PICC導管使用情況進行觀察并記錄，數(shù)據(jù)收集包括一般資料(姓名、年齡、性別)，置管時間，導管尖端位置，拔管原因，置管期間的并發(fā)癥(包括導管堵塞、導管脫出、靜脈炎、深靜脈血栓)及留置時間等，將兩組資料進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

表1 兩組PICC導管尖端位置不同并發(fā)癥比較(例，%)

2.2 留置時間觀察

表2 兩組留置時間觀察

3 討論

外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是經(jīng)外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管，使導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈內(nèi)的深靜脈導管置入術(shù)。腫瘤患者化療藥物對周圍血管有強烈的刺激性，一旦出現(xiàn)滲漏，可引起組織潰瘍、壞死，且一般要行多個周期的化學藥物治療，持續(xù)時間長。PICC因其可將藥物直接輸注在血流速度快、血流量大的中心靜脈，保護外周血管，且?guī)Ч軙r間長，所以它在腫瘤治療中有廣泛的應用價值。

合適的導管尖端位置對PICC導管的正常應用具有重要作用，它可以有效地減少血栓、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。導管尖端位置建議是處于上腔靜脈的中下段處，靠近上腔靜脈與右心房交界處。而我們在臨床操作中也常出現(xiàn)導管位置過淺(位于上腔靜脈的上段，T4～5)的情況，是否需要調(diào)整沒有公論，本篇對此進行比較研究，結(jié)果表明:導管尖端處于上腔靜脈的上段，留置時間比中下段的短，且靜脈炎、堵管、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率高。因此，我們不建議導管尖端位于上腔靜脈的上段。本文結(jié)果提示導管尖端位置處于上腔靜脈的上段，留置時間比較短，并發(fā)癥多，我們認為和以下因素有關(guān):導管尖端位置處于上腔靜脈上段，導管末端不易和上腔靜脈管壁平行，這點我們從置管后胸片上得到證實。當導管末端不和上腔靜脈管壁平行時，在肢體活動時易與上腔靜脈壁發(fā)生摩擦，且輸入的化療藥物會直接沖擊血管壁，加大化療藥物對血管壁的刺激從而增加血栓和靜脈炎的發(fā)生;而導管尖端位置處于上腔靜脈的中下段處，導管末端垂直，與上腔靜脈管壁平行，輸入的化療藥物不會直接沖擊血管壁，避免了和血管壁的直接接觸，減少了血管內(nèi)膜的損傷，且導管末端靠近心房，輸注的液體可以被很快地稀釋，大大地降低上述并發(fā)癥的發(fā)生。

本文結(jié)果表明，PICC導管尖端處于上腔靜脈的上段處，無論在留置時間，還是并發(fā)癥的發(fā)生率上都與導管尖端處于上腔靜脈的中下段處有較大的差距，所以我們認為PICC導管尖端位置位于上腔靜脈的中下段處對患者更有益。

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