周明劍 王建樓 寇鳴卉 劉冬梅

臀上皮神經(jīng)疼痛是臨床常見病，在腰部急性軟組織損傷中占40～60%，在腰腿痛中占16～38%［1］，多單側(cè)發(fā)病，主要以腰臀部彌漫性鈍痛為特點(diǎn)，因其病史、癥狀、體征與腰椎間盤突出癥類似，常被誤診為腰椎間盤突出癥，有些病例甚至還行髓核摘除手術(shù)治療，給患者帶來極大的痛苦［2～3］。我們對(duì)120例患者采用定點(diǎn)頓拉手法結(jié)合銀質(zhì)針進(jìn)行治療，取得顯著療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2009年12月間門診診治的臀上皮神經(jīng)痛癥患者180例，隨機(jī)分為2組，治療組120例，男72例，女48例;年齡21～62歲，平均42.3歲;病程最短3 d，最長3年，平均病程2.3個(gè)月;左臀45例，右臀67例，雙臀8例，共128臀。對(duì)照組60例，男37例，女23例;年齡20～58歲，平均年齡41.6歲;病程最短1 d，最長3年，平均病程2.1個(gè)月;左臀22例，右臀35例，雙臀3例，共63臀。2組性別、年齡、病程及病情等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病因病史:多有腰臀部急性扭傷、慢性勞損及受風(fēng)寒等病史。②自覺癥狀:腰臀部持續(xù)性刺痛、酸沉痛、撕裂痛，尤以髂骨嵴中部明顯，疼痛可放射至大腿后外側(cè)，但痛不過膝，患側(cè)臀部可有麻木感，彎腰時(shí)疼痛加重伴彎腰明顯受限。③查體:在髂嵴處有明確的壓痛點(diǎn)，并可觸及痛性條索樣屈曲狀硬結(jié)，按壓可引起疼痛加重及放散，L3橫突無明顯壓痛，主動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)可呈陽性，被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)陰性，胸腹部墊枕試驗(yàn)陰性，“4”字征試驗(yàn)陽性，分腿試驗(yàn)陰性，生理反射正常存在，病理反射未引出。④輔助檢查:血常規(guī)、血沉、抗“O”、類風(fēng)濕因子正常，腰椎正側(cè)位、骨盆X線片無明顯異常。

2 治療方法

2.1 治療組 ①定點(diǎn)頓拉手法:患者俯臥位，腹部墊一個(gè)10 cm高度的枕頭，枕頭中線平髂嵴，一助手站于患者頭側(cè)，雙手固定患者雙腋下，醫(yī)者站于患側(cè)(以右側(cè)為例)，面朝患足，用右手的小魚際掌面按壓住髂嵴上緣痛點(diǎn)處，掌心朝患足，手掌與髂骨平面成30°角，左手握住右手腕部，對(duì)右手掌加以固定，囑患者四肢放松，另一助手站于患者足側(cè)，雙手虎口相對(duì)握住患者踝關(guān)節(jié)脛腓內(nèi)外髁上方，上提小腿使膝關(guān)節(jié)屈曲45°角，雙手迅速發(fā)力向患足側(cè)頓拉下肢，醫(yī)者右手小魚際下有跳動(dòng)感伴低沉的“喀嚓”聲，手法完成。②銀質(zhì)針治療:患者俯臥位，腹部墊一個(gè)薄枕頭，以髂嵴中部痛點(diǎn)為中心，在髂嵴上緣和髂嵴后緣作2排橫向弧形進(jìn)針點(diǎn)，每排為5個(gè)進(jìn)針點(diǎn)，每排針間距為1.5 cm，2排針間距為3 cm，用龍膽紫標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)后常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌洞巾戴無菌手套，選取常規(guī)消毒過的2號(hào)銀質(zhì)針，在髂嵴上緣與皮膚呈60°角向髂嵴內(nèi)下方進(jìn)針，髂嵴后緣與皮膚垂直進(jìn)針，并于針尾加1.5 cm長艾條，點(diǎn)燃艾條，艾條燃盡后取針，于施針處再次碘伏消毒，無菌紗布包扎。治療后3 d內(nèi)避免進(jìn)針處皮膚沾水，預(yù)防感染。每位患者先給予定點(diǎn)頓拉手法治療1次，對(duì)于臀上皮神經(jīng)疼痛癥狀不消失者，予以銀質(zhì)針治療1次，3 d后再次給予定點(diǎn)頓拉手法治療1次。

2.2 對(duì)照組 患者俯臥位于治療床上，找準(zhǔn)髂嵴上緣病變部位的壓痛點(diǎn)，用龍膽紫標(biāo)記進(jìn)針點(diǎn)后常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌洞巾戴無菌手套，于痛點(diǎn)標(biāo)記處垂直皮膚進(jìn)針，做從皮下至骨膜的帶狀浸潤，可根據(jù)癥狀適當(dāng)向疼痛波及的組織，如骶棘肌、腰方肌、臀中肌方向做適度浸潤阻滯［4］，回吸無血后注入2%利多卡因注射液4 ml、醋酸曲安奈德注射液3 ml混合液，出針后墊無菌紗布輕柔按壓，1次/周，共治療3次。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:自覺癥狀完全消失，腰部活動(dòng)靈活，無壓痛點(diǎn);顯效:自覺癥狀基本消失，腰部活動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)，壓痛點(diǎn)觸診稍有不適。有效:自覺癥狀及腰部活動(dòng)較前有所減輕，壓痛點(diǎn)觸診時(shí)稍有壓痛;無效:癥狀及體征無變化。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 結(jié)果

3.3.1 定點(diǎn)頓拉手法療效 治療組120例患者共128臀，予以定點(diǎn)頓拉手法1次治療后，治愈57臀，顯效34臀，有效21臀，無效16臀，治愈率44.5%，總有效率87.5%。

3.3.2 2組臨床療效比較 納入治療的2組180例患者共191臀，治療結(jié)束后1周、1年進(jìn)行2次隨訪，觀察近期及遠(yuǎn)期療效，無脫落病例。2組臨床療效比較，見表1。治療結(jié)束后1周隨訪，治療組總有效率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療結(jié)束后1年隨訪，治療組總有效率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 2組臨床療效比較(臀，%)

4 討論

臀上皮神經(jīng)由L1-3脊神經(jīng)后支的外側(cè)支構(gòu)成，從起始到終止大部分走行在軟組織中，在腰神經(jīng)穿出椎間孔后，沿肋骨或橫突的背面和上面走行，在橫突上被纖維束固定，由深向淺進(jìn)入骶棘肌，向下向外行走于骶棘肌內(nèi)，再向下向內(nèi)走出骶棘肌進(jìn)入腰背筋膜淺層深面，走出深筋膜并穿行于皮下淺筋膜層，在皮下跨越髂嵴內(nèi)側(cè)段上方的腰背筋膜后葉，在髂嵴上緣附著處穿過固定的骨性纖維孔道入臀［5，6］，該孔道對(duì)神經(jīng)起到保護(hù)作用，以免遭到異常擠壓，入臀后分布于臀部的皮下脂肪組織內(nèi)，三支皮神經(jīng)總稱為臀上皮神經(jīng)。臀上皮神經(jīng)進(jìn)入臀部后仍在淺筋膜中走行，向下沿大腿后外側(cè)達(dá)腘窩平面以上。

從臀上皮神經(jīng)的解剖和腰臀部生物力學(xué)來看，人體腰臀部兩側(cè)肌肉和筋膜有著相互拮抗或協(xié)同的作用，以維持脊柱活動(dòng)時(shí)人體重心的相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)軀干突然扭轉(zhuǎn)、左右側(cè)彎或彎腰時(shí)，骶棘肌、腰方肌與髂骨相連接處的肌肉、肌腱及腰背筋膜可被突然牽拉或過度伸引而遭受損傷，臀上皮神經(jīng)也可因被拉長而從骨性纖維孔道移出，即中醫(yī)學(xué)所謂的“筋出槽”［7］，久坐或長時(shí)間彎腰姿勢(shì)的情況下也會(huì)導(dǎo)致臀上皮神經(jīng)及其周圍的肌肉、肌腱、腰臀部筋膜的慢性損傷。無論何種損傷都會(huì)出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生致痛物質(zhì)而引發(fā)疼痛，疼痛誘發(fā)反射性的肌緊張及肌痙攣，使臀上皮神經(jīng)及周圍軟組織缺血，導(dǎo)致神經(jīng)營養(yǎng)障礙，同時(shí)，臀上皮神經(jīng)隨著運(yùn)動(dòng)而被動(dòng)異常磨擦，被束縛在肌肉、筋膜之間的神經(jīng)束出現(xiàn)水腫、變粗，并與周圍的組織粘連，進(jìn)一步加重臀上皮神經(jīng)的疼痛，有時(shí)疼痛可沿大腿后外側(cè)向下放射，但不過膝。

臀上皮神經(jīng)痛癥治療的關(guān)鍵在于消除局部無菌性炎癥，松解臀上皮神經(jīng)“入臀點(diǎn)”周圍的軟組織粘連，使神經(jīng)回納于骨纖維管內(nèi)。定點(diǎn)頓拉手法的發(fā)力點(diǎn)在下肢，通過瞬間發(fā)力，拉力迅速傳導(dǎo)至力量的集中點(diǎn)移位臀上皮神經(jīng)處，使移位的臀上皮神經(jīng)瞬間還納于髂嵴上緣固定的骨性纖維孔道內(nèi)，神經(jīng)得以復(fù)位，同時(shí)，也能夠使痙攣的骶棘肌、腰方肌、腰臀部筋膜得到松解，對(duì)于糾正臀上皮神經(jīng)的解剖位置及腰臀部生物力學(xué)平衡，消除神經(jīng)壓迫及異常磨擦具有良好的治療作用，特別對(duì)于早期臀上皮神經(jīng)痛癥患者，只存在臀上皮神經(jīng)移位伴周圍軟組織輕度無菌性炎癥而無明顯神經(jīng)水腫、變粗及粘連，一般情況下1次定點(diǎn)頓拉手法便可獲得治愈。對(duì)于慢性臀上皮神經(jīng)痛癥患者，臀上皮神經(jīng)周圍無菌性炎癥明顯，髂嵴上緣移位神經(jīng)在長時(shí)間受壓或被反復(fù)異常磨擦后神經(jīng)嚴(yán)重水腫、變粗，且與周圍組織廣泛粘連，單純定點(diǎn)頓拉手法難以取得顯著療效，我們采取銀質(zhì)針與定點(diǎn)頓拉手法相結(jié)合進(jìn)行治療。宣蟄人(1972)發(fā)現(xiàn)［8］，可以不切斷臀上皮神經(jīng)而是通過銀質(zhì)針?biāo)山馄渲車鷵p害性病變的軟組織達(dá)到解除疼痛。王福根等［9］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察到慢性軟組織損傷后形成的粘連、瘢痕等不可能通過自身機(jī)制吸收和消除的病理結(jié)構(gòu)，經(jīng)過銀質(zhì)針治療后呈現(xiàn)吸收和再生的良好過程。銀質(zhì)針具有良好的導(dǎo)熱性與柔韌性，針體刺入病變組織，在針尾進(jìn)行加熱后，可以使病變軟組織內(nèi)部溫度達(dá)到 40℃ ～55℃，使痙攣的肌肉、肌腱迅速得到松解，降低腰臀部筋膜內(nèi)異常壓力，建立新的血液側(cè)支循環(huán)，缺血神經(jīng)的血液循環(huán)得到改善，特別是能夠消除移位神經(jīng)周圍的組織粘連、水腫及無菌性炎癥，是定點(diǎn)頓拉手法獲得成功的前提。神經(jīng)阻滯只能在一定程度上起到減輕無菌性炎癥及止痛的作用，當(dāng)止痛和激素作用退去后，粘連和瘢痕沒有得到根本的解決，移位的神經(jīng)也得不到復(fù)位，故療效不能持久。作者認(rèn)為，定點(diǎn)頓拉手法結(jié)合銀質(zhì)針對(duì)臀上皮神經(jīng)痛癥具有良好的治療作用，此療法治療周期短、效果好，不易復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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［3］ 呂有魁，何宗寶，陳東昌，等.22例誤診為腰椎間盤突出癥的臀上皮神經(jīng)卡壓癥.頸腰痛雜志，2009，30(2):177-178．

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