仲文慶 朱蜀云

股骨頭缺血性壞死，是指股骨頭血供受損或中斷，導(dǎo)致股骨頭形態(tài)改變甚至塌陷，從而引起患者髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙的一種臨床常見難治性疾病，多由于髖關(guān)節(jié)外傷、長期酗酒或長期大劑量運(yùn)用糖皮質(zhì)激素等因素導(dǎo)致?；颊叨嘁娪?0～50歲的青壯年，由于其預(yù)期壽命較長，需謹(jǐn)慎選擇行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，因此，保留自身關(guān)節(jié)已成為主要治療目標(biāo)[1，2]。中醫(yī)藥保髖治療也是治療股骨頭壞死不可或缺的重要手段，相關(guān)指南共識(shí)對(duì)中醫(yī)藥療法進(jìn)行了推薦[3，4]。銀質(zhì)針療法作為中醫(yī)理論與現(xiàn)代實(shí)踐相結(jié)合發(fā)展而來的中醫(yī)外治方法，已廣泛應(yīng)用于骨傷科各類疾病并取得滿意療效[5，6]。其對(duì)改善股骨頭缺血性壞死的臨床癥狀和髖關(guān)節(jié)功能也有一定療效。作者就近5年銀質(zhì)針療法治療股骨頭缺血性壞死的研究進(jìn)展進(jìn)行了系統(tǒng)的分析和綜述，并對(duì)其研究前景進(jìn)行展望。

1 理論認(rèn)識(shí)

銀質(zhì)針療法是在長針、燔針等基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)發(fā)展而來的新的針刺療法，針的主要材料是“銀”,具有良好的導(dǎo)熱性能。其發(fā)明人中國軟組織外科學(xué)之父宣蜇人[7]教授根據(jù)其“痛則不松，不松則痛”“因痛增痙，因痙增痛”的軟組織損傷疼痛理論，提出“去痛致松，以松治痛”的治療原則?！鹅`樞·九針論》曰：“長針……主取深邪遠(yuǎn)痹者也”，指出長針可治療深部頑疾。股骨頭缺血性壞死病位較深，病程較長，周邊軟組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而銀質(zhì)針針體粗，針身長，針感強(qiáng)烈，其密集型的布針特點(diǎn)能很好地針對(duì)股骨頭缺血性壞死及其周邊組織損傷進(jìn)行治療。銀質(zhì)針療法除針具的改進(jìn)之外，其布針位置也與傳統(tǒng)針刺穴位不同，股骨頭缺血性壞死的治療部位多為髖周痛點(diǎn)，西醫(yī)稱之為激痛點(diǎn)，即骨骼肌內(nèi)可觸及緊繃肌帶所含的壓痛點(diǎn)，多認(rèn)為是無菌性炎癥及繼發(fā)的筋膜攣縮所致[8]。《靈樞·經(jīng)筋》記載對(duì)于經(jīng)筋病的治療“治在燔針劫刺,以知為數(shù),以痛為輸”，即治療經(jīng)筋病宜選用“燔針”治療，治療部位應(yīng)選取痛點(diǎn)，這與目前銀質(zhì)針治療部位的選取有相似之處。

銀質(zhì)針療法在傳統(tǒng)毫針針刺調(diào)節(jié)陰陽、扶正祛邪、疏通氣血基礎(chǔ)上，對(duì)于損傷后的軟組織瘢痕還具有松解減壓作用[9]，且較毫針刺激強(qiáng)，更容易達(dá)到“通則不痛”的效果。而銀質(zhì)針療法中的導(dǎo)熱療法類似于傳統(tǒng)的溫針灸治療，但借助具有良好導(dǎo)熱性能的銀針卻能使作用部位保持恒定的熱度， 更好地做到“溫則通”，從而達(dá)到明顯的鎮(zhèn)痛效果[10]。

2 作用機(jī)制研究

目前研究認(rèn)為，通過針刺調(diào)節(jié)及局部溫?zé)嵝?yīng)，銀質(zhì)針治療能夠改善血液循環(huán)、減輕炎性反應(yīng)、產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)、解除肌肉痙攣，調(diào)整局部力學(xué)[11]。

2.1 改善血液循環(huán)股骨頭缺血性壞死最直接的病因是股骨頭血供不足，導(dǎo)致骨組織細(xì)胞缺乏足夠的營養(yǎng)導(dǎo)致壞死。而銀質(zhì)針治療能夠有效改善病變部位的血液流變學(xué)[12]。劉薛峰[13]運(yùn)用熱成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針治療可以提高局部血液循環(huán)和相對(duì)溫度，重建局部血液循環(huán)系統(tǒng)。楊志麗等[14]通過對(duì)大鼠肌肉損傷后使用銀質(zhì)針內(nèi)熱療法進(jìn)行干預(yù)的研究發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針內(nèi)熱療法可以有效促進(jìn)局部血管的再生。馬玲等[15]發(fā)現(xiàn)銀質(zhì)針可以提高小鼠受損肌組織內(nèi)的組織生長因子和膠質(zhì)細(xì)胞系源性神經(jīng)營養(yǎng)因子含量的表達(dá)，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)組織修復(fù)。也有研究認(rèn)為，銀質(zhì)針治療可以促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP-2)的合成，進(jìn)而改善患處血液循環(huán)，促進(jìn)壞死骨組織的修復(fù)[16]。

2.2 減輕炎性反應(yīng)股骨頭缺血性壞死常伴有無菌性炎癥，宣蜇人[7]認(rèn)為病部局部的無菌性炎癥導(dǎo)致致痛性炎癥因子的升高刺激神經(jīng)是引起疼痛重要原因。研究發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針療法可以減少病變部位的炎癥介質(zhì)，阻斷神經(jīng)介質(zhì)的傳遞[17]。王嘉嘉等[18]認(rèn)為，銀質(zhì)針療法可以降低血清中IL-6、IL-8、TNF-α等炎性因子濃度，減輕局部炎性反應(yīng)，改善患者癥狀。

2.3 產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)針刺鎮(zhèn)痛被認(rèn)為可能作用于脊髓、腦干、腦神經(jīng)節(jié)和大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)部分，神經(jīng)激素、神經(jīng)遞質(zhì)、信號(hào)通路及免疫反應(yīng)均參與其中[19]。針刺通過抑制慢性痛膠質(zhì)細(xì)胞活性，抑制膠質(zhì)細(xì)胞膜受體、細(xì)胞因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)通路的活動(dòng)，抑制神經(jīng)元-膠質(zhì)細(xì)胞的對(duì)話產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)[20]。秦元等[21]研究表明銀質(zhì)針加熱在體內(nèi)的溫度可以達(dá)到41 ℃，甚至更高，激活瞬時(shí)感受器電位(Transient receptor potential，TRP)家族的TRPV亞家族成員TRPV1和TRPV2，激活肥大細(xì)胞脫顆粒，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。You等[22]研究顯示46 ℃肌肉內(nèi)熱刺激能同時(shí)激活痛覺內(nèi)源性下行易化和抑制作用，丘腦MD和VM核團(tuán)分別參與上述易化和抑制作用的激活。而43 ℃非傷害性肌肉熱刺激僅激活下行抑制作用，丘腦VM 核團(tuán)參與該下行抑制作用。非傷害性熱刺激(43 ℃)，通過引起中樞受體活化，達(dá)到激活痛覺下行抑制作用，為臨床有效治療難治性、病理性疼痛提供了新窗口和新靶點(diǎn)。

2.4 解除肌肉痙攣 調(diào)整局部力學(xué) 改善關(guān)節(jié)功能疼痛除了與局部的無菌性炎癥有關(guān)外，還與早期肌肉痙攣、晚期肌肉攣縮有關(guān)。有研究表明，解除局部肌痙攣對(duì)血管神經(jīng)等的壓迫可以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，且還能減輕局部組織的張力，改善關(guān)節(jié)功能[23]。秦樂等[24]認(rèn)為銀質(zhì)針治療在解除肌肉痙攣的同時(shí)還可以抑制傷害性刺激信號(hào)的中樞傳遞、降低疼痛閾值。 在髖關(guān)節(jié)疾病中生物力學(xué)至關(guān)重要，髖關(guān)節(jié)的病變和運(yùn)動(dòng)障礙多與其生物力學(xué)改變密切相關(guān)[25]。銀質(zhì)針可以通過改變局部軟組織的張力[23]，從而調(diào)整局部生物力學(xué)，達(dá)到治療目的。另一方面，銀質(zhì)針還可以通過緩解局部疼痛，減輕局部肌肉攣縮，使相關(guān)肌肉作用力減弱，從而改善髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)和功能[26]，延緩疾病的進(jìn)展。

3 臨床研究報(bào)道

通過檢索分析近5年銀質(zhì)針治療股骨頭壞死的臨床報(bào)道，發(fā)現(xiàn)臨床治療多以聯(lián)合治療為主，以其聯(lián)合治療方式的不同，可分為聯(lián)合口服藥物治療、聯(lián)合關(guān)節(jié)注射療法治療、聯(lián)合物理療法治療及多種治療方式聯(lián)合運(yùn)用等。

3.1 聯(lián)合口服藥物治療李濤等[27]運(yùn)用健脾補(bǔ)腎通絡(luò)方結(jié)合銀質(zhì)針療法治療股骨頭缺血性壞死,結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純銀質(zhì)針治療組優(yōu)良率為60.00%，聯(lián)合治療組為85.00%,且2組VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、平均骨密度和股骨頭局部骨密度較治療前均有改善。侯永梅[28]采用口服蒙藥聯(lián)合銀質(zhì)針治療股骨頭壞死，單純治療組予銀質(zhì)針治療，聯(lián)合組做銀質(zhì)針治療同時(shí)，早晨服同拉嘎-5，中午額爾敦烏日勒，晚上那如-3加蘇木-4湯，治療3周后VAS評(píng)分均優(yōu)于治療前，疼痛明顯改善。莫湘濤等[16]運(yùn)用密集型銀質(zhì)針刺配合口服股骨頭壞死愈膠囊治療股骨頭缺血性壞死，其研究中治療組采用密集型銀質(zhì)針刺配合口服股骨頭壞死愈膠囊治療，對(duì)照組采用單純口服股骨頭壞死愈膠囊治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組優(yōu)良率為90.2%,對(duì)照組為68.3%，治療后2組Harris評(píng)分和血清VEGF、BMP-2水平與治療前比較均有改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。2組復(fù)發(fā)率比較，治療組治療后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為6.4%和8.5%，對(duì)照組分別為12.5%和25.0%。

3.2 聯(lián)合物理療法治療李慧明[29]在臨床中運(yùn)用銀質(zhì)針結(jié)合溫針灸治療多例股骨頭壞死療效顯著，可明顯減輕患者疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能，其在銀質(zhì)針針刺的基礎(chǔ)上加入艾柱灸，使針身加熱，與銀質(zhì)針導(dǎo)熱療法有一定相似之處。畢建靜[30]對(duì)早中期股骨頭壞死患者先采用超激光疼痛治療儀和超短波治療儀治療,治療10～15 d后采用密集型熱銀質(zhì)針治療，與單純采用超激光和超短波治療相比，療效更好，總有效率分別為100%、86.4%。金軍等[31]將80例股骨頭壞死患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組40例，采用脈沖射頻聯(lián)合銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療，對(duì)照組40例，采用脈沖射頻聯(lián)合局部痛點(diǎn)注射，注射藥物為鎮(zhèn)痛復(fù)合液(復(fù)方倍他米松注射液1 ml+2%鹽酸利多卡因注射液2 ml+0.9%氯化鈉注射液7 ml)。治療后,2組患者VAS評(píng)分與Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分與治療前比均改善,且試驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)的療效均優(yōu)于對(duì)照組，6個(gè)月后,試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為24.3%(9/37),對(duì)照組復(fù)發(fā)率為82.1%(23/28)，銀質(zhì)針治療效果優(yōu)于痛點(diǎn)注射鎮(zhèn)痛復(fù)合液。

3.3 聯(lián)合關(guān)節(jié)注射療法治療唐偉偉[32]在銀質(zhì)針聯(lián)合臭氧治療股骨頭壞死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，銀質(zhì)針聯(lián)合髖關(guān)節(jié)腔內(nèi)臭氧注射療法與銀質(zhì)針治療均可以改善患者NRS及Harris評(píng)分，且聯(lián)合治療組改善更明顯。銀質(zhì)針結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射醫(yī)用三氧或其他藥物，也有一定的療效[33,34]。

3.4 多種治療方式聯(lián)合運(yùn)用除了2種治療方式聯(lián)合運(yùn)用外，臨床上也有3種及以上治療方式綜合運(yùn)用。姬成茂等[33]對(duì)早期股骨頭壞死患者采用醫(yī)用三氧關(guān)節(jié)腔注射、腹針聯(lián)合傳統(tǒng)針灸或密集型銀質(zhì)針治療,治療后銀質(zhì)針組患者Harris評(píng)分高于傳統(tǒng)針灸組，優(yōu)良率分別為48.5%、75.8%，3、6、12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率傳統(tǒng)針灸組分別為21.2%、36.4%和48.5%,銀質(zhì)針組分別為9.1%、15.2%和24.2%，銀質(zhì)針組療效更好，復(fù)發(fā)率更低。張保平等[34]運(yùn)用髓芯減壓術(shù)及密集型銀質(zhì)針療法聯(lián)合正清風(fēng)痛寧注射液關(guān)節(jié)腔注射治療早期股骨頭壞死具有一定的臨床療效，且髓芯減壓與銀質(zhì)針治療療效相近。同時(shí)，也有研究表明，銀質(zhì)針?biāo)山饴?lián)合鉆孔減壓治療早期股骨頭缺血性壞死較單純銀質(zhì)針治療效果更好[35]。

4 總結(jié)展望

銀質(zhì)針是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，既具有長針作用部位深、刺激強(qiáng)的特點(diǎn)，又具有燔針的溫?zé)嶙饔?，并能維持深部受損病灶作用溫度恒定。依據(jù)近年來相關(guān)基礎(chǔ)理論研究，銀質(zhì)針療法具有改善血液循環(huán)、減輕炎性反應(yīng)、產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)、解除肌肉痙攣調(diào)整局部力學(xué)的作用。從近5年發(fā)表的臨床文獻(xiàn)來看，銀質(zhì)針治療股骨頭缺血性壞死多為聯(lián)合治療，根據(jù)其聯(lián)合治療的方式途徑不同，可大致總結(jié)為內(nèi)治和外治。內(nèi)治法多為口服中藥物治療，通過活血、健脾、補(bǔ)腎壯骨等治療來改善骨質(zhì)和局部血液供應(yīng)，促進(jìn)組織修復(fù)[36]，外治法多是通過各種治療來消除局部炎性反應(yīng)，解除肌肉軟組織痙攣，進(jìn)而恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，促進(jìn)修復(fù)，達(dá)到“從外治內(nèi)，內(nèi)外兼治“的效果。臨床研究結(jié)果也表明銀質(zhì)針療法治療股骨頭缺血性壞死的有較好的臨床療效，其治療后VAS 評(píng)分和髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均改善，患者疼痛減輕，髖關(guān)節(jié)功能得到改善。雖然銀質(zhì)針療法有一定療效，但在臨床和試驗(yàn)研究在仍有不足。首先，目前臨床研究多是針對(duì)早中期股骨頭缺血性壞死，對(duì)于晚期患者的銀質(zhì)針治療研究很少，但臨床上仍有一部分晚期股骨頭缺血性壞死患者由于自身基礎(chǔ)病較多、病情復(fù)雜、經(jīng)濟(jì)條件限制等，不適合或不愿行手術(shù)治療，如何用銀質(zhì)針療法或其他簡單有效的治療方式，改善患者功能，提高其生活治療，是我們需要面對(duì)、解決并為之努力的方向；其次，目前缺乏一些高質(zhì)量的臨床研究，開展以銀質(zhì)針療法治療股骨頭缺血性壞死為中心、多病種、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)是一個(gè)努力方向；再者，銀質(zhì)針療法的作用機(jī)制研究相對(duì)較少，且目前的基礎(chǔ)研究和相關(guān)理論較陳舊，缺乏足夠的專業(yè)的相關(guān)基礎(chǔ)研究以及理論創(chuàng)新；最后，銀質(zhì)針療法治療股骨頭缺血性壞死缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其適合的進(jìn)針點(diǎn)、角度、溫度、時(shí)間以及不良反應(yīng)的預(yù)防處理等尚未完善，完善并統(tǒng)一操作治療規(guī)范，有利于進(jìn)一步提高銀質(zhì)針療法治療股骨頭缺血性壞死的臨床療效和患者滿意度。