梁紅生

廣東醫(yī)學院附屬石龍博愛醫(yī)院心內科，廣東 東莞 523320

心力衰竭時機體血流動力學障礙及神經(jīng)傳導遞質過度激活，自90年代以來，醫(yī)學工作者開始通過神經(jīng)激素拮抗劑對其進行治療。以ACEI（或ARB）和β受體阻滯劑為基礎的治療理念的應用，大大地改善了慢性心力衰竭患者的生活質量，降低了慢性心力衰竭患者的死亡率[1]。慢性心力衰竭時也存在心肌能量代謝的改變，在應用神經(jīng)激素拮抗劑的基礎上，改善心肌能量代謝有望成為治療慢性心力衰竭的新方法，然而慢性心衰患者是否存在微量營養(yǎng)素的缺乏，是否需要補充，都是亟待解決的課題。本研究對慢性心力衰竭患者中微量營養(yǎng)素含量情況進行調查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2011年6月因CHF入住筆者所在醫(yī)院心內科的患者42例，其中男22例，女20例，年齡42～78歲，平均（63.9±7.1）歲，其中冠心病12例，擴張型心肌病13例，高血壓性心臟病14例，心臟瓣膜病3例，均符合中華醫(yī)學會心血管分會推薦的慢性心力衰竭臨床評定標準[2]。心功能分級為（按NYHA分級）：心功能Ⅱ級11例，心功能Ⅲ級13例，心功能Ⅳ級18例。排除標準：腎功能不全、腦卒中、甲狀腺功能亢進、急性心肌梗死、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、感染性疾病。健康體檢者42例，作為對照組，年齡40～75歲，平均（60.8±6.2）歲。兩組患者年齡、性別、病理類型等特征經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

住院慢性心力衰竭患者及對照組均抽血檢查維生素B1、葉酸、吡哆醇、鋅等與心血管事件相關的危險因子。其中維生素B1檢測用高效液相色譜法；葉酸檢測用化學發(fā)光法；吡哆醇檢測用化學發(fā)光法，鋅檢測用原子吸收法。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

在慢性心功能不全患者中，發(fā)現(xiàn)維生素B1缺乏患者占33%，對照組為12%；葉酸在慢性心功能不全患者中，缺乏占42%，對照組為11%；吡哆醇在慢性心功能不全的患者中，缺乏占45%，對照組為9%；鋅在慢性心衰中，缺乏占35%，對照組12%，兩組比較均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 慢性心力衰竭患者與對照組微量營養(yǎng)素測量結果比較

3 討論

Hanninen等[3]通過臨床研究證明，33%住院的慢性心衰患者出現(xiàn)維生素B1缺乏，亦有臨床研究證明，與正常人相比，慢性心力衰竭患者血液和心肌組織中其中一種微量營養(yǎng)素輔酶Q10水平明顯降低，且下降水平與心功能不全嚴重程度有相關性[4]。越來越多學者關注慢性心衰竭患者的微量營養(yǎng)素缺乏問題，且綜合眾多的臨床研究證明，慢性心力衰竭患者中體內微量營養(yǎng)素如維生素B1、維生素B6、葉酸、輔酶Q10、鋅等電解質等存在缺乏現(xiàn)象，本調查顯示，在慢性心功能不全的患者中，微量營養(yǎng)素的缺乏是一種普遍現(xiàn)象。

慢性心功能不全患者微量營養(yǎng)素缺乏原因分析如下：①慢性心功能不全的患者機體機能減退，納食減少，行動不便，日光接觸少，均可能導致機體微量元素及營養(yǎng)素的缺乏與不均衡；②慢性心功能不全患者因病情需要長期應用利尿劑，利尿劑對機體的營養(yǎng)素狀況有決定性的影響，襻利尿劑作用于腎小管升支，抑制鈉、鉀、氯的協(xié)同轉運，應用襻利尿劑可引起鈣、鎂、鉀、鋅、維生素（B1、B6、C）的缺乏。Ryan等發(fā)現(xiàn)用呋塞米治療充血性心力衰竭引起鎂、鉀、鋅水平下降。Brady等發(fā)現(xiàn)，在接受襻利尿劑治療的38例充血性心力衰竭患者中，硫胺素缺乏和不足的發(fā)生率高達21%和25%。Mydlik等發(fā)現(xiàn)慢性腎功能衰竭患者靜脈注射20 mg呋塞米可增加小便中維生素C、維生素B6的排泄。保鉀利尿劑增加小便中鈣、鈉、鋅和葉酸的清除[5]。Hanze等報道氨苯蝶啶增加小便中鈣的清除，林曙光[5]研究發(fā)現(xiàn)氨苯蝶啶完全抑制小鼠空腸葉酸的吸收。利尿劑應用于心力衰竭治療已有40余年的歷史，是有效緩解急性發(fā)作癥狀的首選藥物。然而亦可產(chǎn)生各種不良反應，近年來，越來越多的證據(jù)顯示利尿劑是導致慢性心功能不全患者丟失微量營養(yǎng)素的罪魁禍首，故對于慢性心功能不全患者在長期應用利尿劑后，必須關注微量營養(yǎng)素狀況。

微量營養(yǎng)素的缺失可導致慢性心功能不全患者出現(xiàn)不良反應。鉀、鎂、鋅等是維持正常心臟傳導功能和代謝的必需電解質，他們的缺失，會導致異常心電圖、心律失常、血小板聚集增強等，鋅缺失會導致過氧化不良和動脈壁較??；葉酸和吡哆醇在同型半胱氨酸的代謝中發(fā)揮重要的作用，同型半胱氨酸升高是心血管疾病的獨立危險因素[5]。維生素B1輔助心臟能量的產(chǎn)生且有助于調節(jié)組織乳酸的生成，維生素B1缺乏能引起心力衰竭、肌肉痛、活動耐力下降。微量營養(yǎng)素的缺失產(chǎn)生的一些不良反應，往往是心血管事件的危險因子。

20世紀90年代后，通過神經(jīng)遞質的拮抗治療慢性心功能不全，已取得較好的效果，但死亡率仍居高不下。能否從能量代謝的角度進一步治療心衰呢？通過補充微量營養(yǎng)素是否能在現(xiàn)有的基礎上取得進一步的療效呢？慢性心衰患者能否補足微量營養(yǎng)素？Harnstein等[6]研究顯示，30例慢性心功能不全患者接受呋塞米治療同時補足維生素B1（200 mg/d）或安慰劑，補充維生素B1組，左室的血分數(shù)增加17%，心功能明顯改善。Witte等研究30個慢性心衰患者[平均年齡（75.4±2.3）歲，左室的血分數(shù)（LVEF）≤25%]，隨機，雙育分別服用含鈣、鎂、鋅、銅、維生素C、維生素D、維生素E及輔酶Q10的膠囊和安慰劑9個月。隨訪中，發(fā)現(xiàn)藥物干預組左室容積減少，而安慰劑組無變化，干預組LVEF增加（5.3±1.4）%，安慰劑固無變化，服用微量營養(yǎng)素的患者生活質量顯著改善，而服用安慰劑組的患者略有降低[7]。在慢性心衰患者中，可以在標準慢性心衰患者治療的同時補充微量營養(yǎng)素，糾正能量代謝的缺陷和慢性心衰患者時輔助因子的缺乏，盡管這個治療策略還不成熟，評價微量營養(yǎng)素療效的大規(guī)模的臨床試驗仍不足，但是這個治療慢性心衰患者的新方法確實值得進一步研究。

慢性心力衰竭患者特別是長期應用利尿劑的患者微量營養(yǎng)素值得關注，在常規(guī)治療基礎上可以適當予補充。

[1]Huntsa A, Abraham WT,Chin MH,et al. F ocused update ncorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosisnd management of hear failure in adults:a report of the american collge of cardiology foundation/american heart association task force on practice guidelines[J].JAM College Cardiol,2009,53(3):el-e90.

[2]中華醫(yī)學會心血管分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性收縮性心力衰竭治療建議[J].中華心血管病雜志，2002，30（8）:7-23.

[3]Hanninen SA,Darling PB,Sole MJ,et al.The prevalence of thiamin deficiency in hospitalized patients with congestive hear failure[J].J Journal of Tue Amehran Colege of Cardiology,2006,47(3):354-361.

[4]Sinatra ST. Metabolic cardiology:an integrative strategy in the treatment of congestive heart failure[J].Altetn Ther Health Med,2009,159(6):44-52.

[5]林曙光.當代心臟病學新進展2011[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011:695-699.

[6]Harnstein ME,Berliner JI,Shan SJ,et al.Nopmalization of ejection fraction and resolution of symptoms in chronic severe heart failure is possible with modern medical therapy:clinical observations in II patients[J].AM J Ther,2008,15(7):206-213.

[7]雷小紅.徐業(yè)成.老年慢性心力衰竭藥物治療[J].心血管病學進展，2009,29（1）：164-168.