張 吉 (荊州市傳染病醫(yī)院內(nèi)科,湖北荊州4341 00)

結(jié)核性腦膜炎是結(jié)核內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科較常見的急危重癥病例,有一定的病死率和致殘率,如醫(yī)護(hù)措施得當(dāng),可減少病死率,降低致殘率?，F(xiàn)將我院2003年1月至2007年12月收治的結(jié)核性腦膜炎87例護(hù)理體會總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組87例,男53例,女34例,年齡1～70歲,87例中合并腦外結(jié)核78例 (占89.66%),其中65例合并肺結(jié)核:繼發(fā)型15例、血播型48例、原發(fā)型2例;其它部位結(jié)核13例,其余9例未發(fā)現(xiàn)明顯其他部位結(jié)核病灶。

1.2 主要治療

急性期絕對臥床休息、嚴(yán)格控制出入量、給予高熱量、高維生素飲食。合理強(qiáng)化抗結(jié)核治療的同時盡早給予足量腎上腺皮質(zhì)激素。顱內(nèi)高壓者及時用脫水劑治療。本組患者均行鞘內(nèi)注藥或腦脊液置換,及應(yīng)用腦代謝活化劑等治療[1]。

1.3 轉(zhuǎn)歸

至少觀察18個月的治療期結(jié)束,根據(jù)各種功能恢復(fù)情況、腦脊液檢查結(jié)果、頭顱CT表現(xiàn)、如合并有腦外結(jié)核也做相應(yīng)檢查判斷治療效果:治愈71例 (占81.61.%),遺留不同后遺癥者10例 (占11.49%),均為腦實質(zhì)存在病變,死亡6例 (占6.90%),后遺癥及死亡病例均為未能早期診斷及早期治療者。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

結(jié)核性腦膜炎病情嚴(yán)重,病程長,藥物不良反應(yīng)多,部分患者有死亡可能或遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此治療期易產(chǎn)生急躁、悲觀情緒,宜及時了解掌握病人不同心態(tài),耐心向神志清醒的患者講解有關(guān)結(jié)腦的治療及護(hù)理措施,使其了解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,知曉早期治療、堅持治療該病可以痊愈,對今后生活無影響,解除心理上的顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,保持穩(wěn)定情緒,以最佳心理狀態(tài)配合治療?；杳圆∪耸蛊浼覍僦獣?經(jīng)過有效的治療和護(hù)理,絕大多數(shù)患者有痊愈的可能,爭取家屬與醫(yī)護(hù)之間積極配合。

2.2 病情觀察

結(jié)核性腦膜炎病情變化迅速、復(fù)雜,密切觀察病情十分重要。主要觀察以下幾點:①神志、意識:通過問答、試角膜反應(yīng)、壓眶上神經(jīng)、刺激皮膚等反應(yīng)判斷意識障礙程度;②頸項強(qiáng)直程度、頭痛、嘔吐情況;③生命體征:根據(jù)醫(yī)囑定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進(jìn)行外理;④瞳孔:觀察瞳孔大小、兩側(cè)瞳孔是否等大、等圓,對光反射是否靈敏,如瞳孔大小不等,對光反射減弱或消失,提示有腦疝形成;⑤球結(jié)膜水腫程度;⑥患者精神、飲食、肌力、各種神經(jīng)反射、深淺感覺、視力、聽力、嗅覺、味覺等。

2.3 顱內(nèi)高壓護(hù)理

結(jié)核性腦膜炎最主要的死亡原因是顱內(nèi)高壓所致的腦水腫、腦疝。因此做好顱內(nèi)高壓護(hù)理十分重要,應(yīng)保持病房安靜,光線柔和,說話、走路、關(guān)門、操作等宜輕,以減少刺激;避免多次搬動病人頸部或突然變換體位;抬高床頭15～30°,以減輕頭部充血,降低顱內(nèi)壓。觀察頭痛的劇烈程度、嘔吐的性質(zhì),有無抽搐及抽搐次數(shù)、部位、間隔時間等;避免做升高顱內(nèi)壓的動作,如保持大便通暢?？刂戚斠核俣?(30～40滴/min)。必要時行側(cè)腦室穿刺引流術(shù)降低顱內(nèi)壓,嚴(yán)格記錄24h出入量,讓患者保持略呈負(fù)水平衡,以盡量減少顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的死亡。

2.4 腰穿鞘內(nèi)注藥及腦積液置換時的護(hù)理

腦積液置換能快速降低顱內(nèi)壓,緩解臨床癥狀。同時聯(lián)合鞘內(nèi)注射地塞米松、透明質(zhì)酸酶,可減輕腦膜粘連,有效減輕腦積水,快速降低顱高壓,從而達(dá)到理想的治療效果。本組病例均行鞘內(nèi)注藥或腦積液置換。腰穿前2h病房空氣消毒,紫外線照射20～30min或臭氧消毒法:首先灑水,使房間空氣濕度保持在60%以上,然后打開臭氧空氣消毒機(jī),40m2空間需2h,然后開窗通風(fēng)30min。操作開始前,先向患者及家屬說明方法和目的,取得配合。通過前述觀察方法判斷顱內(nèi)壓,過高者暫緩。腰穿時患者側(cè)臥位,充分暴露穿刺部位,用碘伏消毒,嚴(yán)格無菌操作。留取標(biāo)本時緩慢放出腦脊液1～2ml,鞘內(nèi)注射時將藥液與等量腦脊液稀釋后緩慢回注。如腦脊液蛋白含量過高可行腦脊液置換術(shù),將生理鹽水預(yù)熱至與體溫相近。注意放出的腦脊液量與注入的生理鹽水量相同,每次重復(fù)3～4次,兩次之間間隔3～5min。術(shù)后去枕平臥6～8h,密切觀察病情變化。

2.5 昏迷期護(hù)理

昏迷患者由于自身防御能力的降低,生活均不能自理,很容易發(fā)生各種并發(fā)癥,影響原發(fā)病的治療,因此昏迷期護(hù)理非常重要[2]。①平臥,上半身抬高15～30°,以利靜脈回流,頭偏向一側(cè),保持氣道通暢,持續(xù)吸氧,及時清除口腔分泌物并配合叩背排痰,必要時吸痰防止墜積性肺炎。②口腔護(hù)理。用生理鹽水棉球進(jìn)行口腔清潔,2次/d,防止發(fā)生霉菌感染。③留置導(dǎo)尿時每周更換尿管一次,每天更換尿袋一次,生理鹽水250ml膀胱沖洗,2次/d,碘伏消毒尿道口,2次/d,準(zhǔn)確記錄尿量、顏色,定期作尿培養(yǎng)。④肢體進(jìn)行被動運動及按摩,2次/d,15min/次,全身行溫水擦洗1～2次/d,以預(yù)防壓瘡、肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮。⑤鼻飼護(hù)理,鼻飼溫度38～40℃,每次鼻飼不超過200ml,間隔時間不少于2h,胃管每周更換1次,每天少量回抽2～3次,觀察胃管的通暢、胃液的顏色,警惕顱內(nèi)高壓引起的應(yīng)激性胃部潰瘍出血。飲食上給予高熱量、高維生素、易消化流質(zhì)飲食,必要時給予能全素。并應(yīng)用保護(hù)胃粘膜藥物。

2.6 用藥護(hù)理

應(yīng)用甘露醇脫水治療時,為使藥在血中迅速達(dá)到所需濃度起到脫水作用 (大于30min甘露醇易氧化成萄葡糖使藥物失效),脫水過程中應(yīng)當(dāng)防止電解質(zhì)紊亂,特別是低血鉀的發(fā)生,同時觀察用藥效果及藥液是否有外滲,發(fā)現(xiàn)穿刺部位腫脹,立即停止輸液患肢制動并用普魯卡因封閉,有靜脈留置針時,每5～7天更換注射部位,因甘露醇屬高滲藥物,注射速度較快 (125ml,15min滴完)對血管刺激大,易導(dǎo)致靜脈炎?？菇Y(jié)核藥較常出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、肝功能受損、關(guān)節(jié)疼痛等不良反應(yīng),結(jié)核性腦膜炎至少抗結(jié)核治療18個月,早期強(qiáng)化期劑量要足,要聯(lián)合4～5種藥物,患者處在病情急性期,因此,更易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),而患者應(yīng)急能力下降,臨床表現(xiàn)可能不典型,須嚴(yán)密觀察和做相應(yīng)檢查。大劑量皮質(zhì)激素應(yīng)用也可產(chǎn)生相應(yīng)的副反應(yīng),應(yīng)及時觀察以利早期作相應(yīng)處理。

2.7 恢復(fù)期護(hù)理

特別是有意識障礙的患者清醒后,鼓勵患者適當(dāng)與人交談,盡早恢復(fù)語言、記憶等功能,可以鼓勵其讀書、看報、看電視、聽音樂、計算等以恢復(fù)其學(xué)習(xí)、思維、計算等能力,幫助患者在床上活動四肢、翻身等以恢復(fù)運動功能。并告知患者堅特治療的必要性和重要性,同時對家屬做好健康教育,提高結(jié)腦病人的自護(hù)能力和家屬的照顧技巧,以利于結(jié)腦病人的后期護(hù)理和康復(fù)。

3 體 會

結(jié)核性腦膜炎是肺外結(jié)核中的重癥結(jié)核病,是結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔影響軟腦膜、蛛網(wǎng)膜,進(jìn)而累及腦實質(zhì)和腦血管,病情嚴(yán)重,變化復(fù)雜,常呈慢性過程急性加重,且病程長,恢復(fù)慢,在早診斷早治療的同時,嚴(yán)密觀察病情,做好顱內(nèi)高壓、昏迷期全面護(hù)理,對控制病情的發(fā)展、緩解癥狀、縮短病程有十分重要意義。做好康復(fù)期思維、肢體功能等康復(fù)訓(xùn)練,對減少并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生有重要的促進(jìn)作用。

[1]顏學(xué)德,曾瑋,劉金平.結(jié)核性腦膜炎87例診治分析 [J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,20(2):86-87.

[2]黃春娟,程佩杉.神經(jīng)外科昏迷患者患者并發(fā)癥的護(hù)理 [J].東南國防醫(yī)藥,2010,12(1):456-457.