魯 明，曲 巍，張衛(wèi)國，呂德成

(大連醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116011)

手指離斷傷后可根據傷情行再植和足趾移植再造修復,對于術后感覺功能的恢復，文獻報道的結果不一。本組通過對大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院骨科2004～2008年18例手指再植和再造術后的隨診，比較兩種術式的感覺功能恢復情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共28例,再植14例，再造14 例。兩組平均年齡32.3和29.6歲。致傷原因：再植組：撕脫傷2例，擠壓傷2例，切割傷6例，電鋸傷4例。再造組：撕脫傷4例，擠壓傷10例。其中，4例為毀損傷，6例為再植術后壞死。手指離斷平面：均為掌指關節(jié)以遠。離斷手指：再植組：拇指6例，食指4例，中指2例，環(huán)指2例。再造組：拇指12例，食指1例，中指1例。

1.2 方 法

神經修復方法均為端端吻合。術后均行感覺康復治療。再造組手術距離斷時間：6 d～9個月，平均42 d。再植組手術距離斷時間：3～16 h，平均5.5 h。術后平均隨訪時間分別為：再造組28個月，再植組30個月。再造組行健側趾尖感覺功能測量，再植組行健側指尖感覺功能測量。測量結果與術后指尖感覺功能測量的結果相比較。感覺功能測定包括：溫度覺、觸覺、振動覺、痛覺和兩點分辨覺。

1.3 統計學方法

軟件為SPSS16.0統計軟件，應用t-test進行數據分析，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

感覺功能檢查結果顯示，總體滿意。溫度覺恢復最好，達到正常的90%；其次為痛覺；之后為觸覺、振動覺，達到正常的70%。兩點分辨覺恢復最差。靜止兩點分辨覺的檢查結果為：健側指尖(3.0±1.0)mm，健側趾尖(6.5±2.5)mm，再植術后指尖(7.0±3.0)mm,再造術后指尖(9.0±5.0)mm。再造組術后的兩點分辨覺與再植組比較差異有顯著性意義，P<0.05。再造組的感覺功能恢復較再植組差，再造組的感覺功能更接近足趾而非手指。

3 討 論

感覺功能檢查包括：溫度覺、痛覺、觸覺、振動覺和兩點分辨覺。除了兩點分辨覺，其他檢查都具有較強主觀性，很難準確反映感覺功能。兩點分辨覺是可量化的客觀檢查，反映了測定部位的神經分布密度，并與手部功能有關[1]。

本研究發(fā)現感覺功能的恢復依次為: 溫度覺、痛覺、觸覺、振動覺、兩點分辨覺。再生的感覺神經軸索由脊髓背根神經節(jié)細胞長出，首先恢復的是那些通過細小神經纖維傳導的感覺，如痛、溫覺。因此，與細小神經纖維相關的溫度覺和痛覺要好于與粗神經纖維相關的振動覺、觸覺和兩點分辨覺。因為，感覺功能反映著周圍及中樞神經的識別功能，兩點分辨覺恢復最差也提示中樞系統在再造后的感覺功能恢復上起著一定的作用[2]。

神經功能恢復的影響因素有以下：年齡、損傷機制、損傷至修復的間隔時間、康復、損傷平面[1]。本研究中再植和再造兩組在年齡、康復、損傷平面方面無差異，而在損傷機制、損傷至修復的間隔時間有明顯區(qū)別。損傷機制方面：再植組銳性傷占71%。再造組鈍性傷占100%，損傷機制多為撕脫、擠壓傷，其中包括4例為沒有再植條件的毀損傷，6例為再植術后壞死的病例。再造組的指固有神經近端雖經過清創(chuàng)與移植的足趾神經吻合，但因撕脫、碾挫擠壓等傷因導致神經近端損傷程度嚴重，累及神經纖維范圍較長，往往大于清創(chuàng)長度。尤其是撕脫傷中，神經纖維往往有較重的牽拉甚至部分缺損。而銳性傷導致神經近端損傷程度輕而且范圍局限。損傷至修復的間隔時間：再造組手術距離斷時間：6 d～9個月，平均42 d。再植組手術距離斷時間：3～16 h，平均5.5 h。再植為急診手術，平均5.5 h修復神經損傷，保證了軸突再生、神經營養(yǎng)因子和接觸導向在時間和位置的一致性，這對于損傷神經的再生是非常重要的?，F在公認神經一期修復的效果要好于二期修復[3]。再造為二期修復神經損傷，神經近端會發(fā)生退變效應，出現較嚴重萎縮及纖維化，1個月后近端神經退變效應更加明顯。延期修復的足趾移植后，足趾神經引起的神經營養(yǎng)因子釋放被中斷，近端神經殘段的再生能力已經減小，非導向性再生階段已經結束[4-7]。

總之,再造與再植術后感覺功能恢復，后者好于前者。再造手指感覺功能恢復總體滿意，但不完全，其感覺功能更接近足趾而非手指?？偨Y原因為：(1)神經損傷嚴重程度：再植多為銳性傷。再造多為撕脫、碾挫擠壓等損失嚴重且廣泛。(2)神經修復的時間不同：再造多為延期，再植為急診。(3)指掌固有神經與趾跖指掌固有神經不匹配：指掌固有神經軸突數目是趾跖指掌固有神經軸突數目的4倍。(4)手指與足趾皮膚表面神經末梢感受器分布密度不同[1，2，8-11]。(5)移植的足趾未完全轉變?yōu)槭种赋庥捎谕庵苌窠浽偕迯蜋C制，是否與中樞適應有關，還需進一步研究[2]。

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