張蕾蕾 綜述，常 新 審校

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 口腔科，遼寧 大連 116027)

正畸矯治過(guò)程中，任何施于矯治牙使其移動(dòng)的力必然同時(shí)產(chǎn)生一個(gè)方向相反、大小相同的力，能抵抗矯治力反作用力的結(jié)構(gòu)稱(chēng)為“支抗”[1]。支抗控制是指最大限度移動(dòng)希望移動(dòng)的牙齒，把不希望的牙齒移動(dòng)最小化。Willams和Hosila[2]發(fā)現(xiàn)，在拔除第1前磨牙的患者中，只有66.5﹪的拔牙間隙被回收前牙所利用。因而，能否最大程度的回收上下前牙，控制后牙獲得最大程度的支抗就顯得尤為重要。臨床上為了增強(qiáng)支抗，除了使用適當(dāng)矯治力，增加支抗牙等與臨床操作有關(guān)的方法外，還可利用口內(nèi)口外等輔助裝置來(lái)增強(qiáng)支抗，本文對(duì)幾種常用的用來(lái)增強(qiáng)支抗的輔助裝置作一綜述。

1 橫腭桿(TPA)

橫腭桿是用粗不銹鋼絲和帶環(huán)將兩側(cè)磨牙連為一體，這個(gè)輔助裝置在控制穩(wěn)定垂直、水平和矢狀向上都能起到一定的作用[3]:其中包括通過(guò)一側(cè)磨牙對(duì)另一側(cè)磨牙的限制作用，使受力的磨牙不易發(fā)生傾斜和扭轉(zhuǎn)[4]；擴(kuò)大或者維持磨牙的寬度[5]；給磨牙提供支抗，推磨牙向遠(yuǎn)中；當(dāng)患者吞咽時(shí)，對(duì)位于牙弓后部和舌體上方的腭桿產(chǎn)生壓力，防止磨牙的垂直向伸長(zhǎng)[6]；也應(yīng)用在拔牙病例中回收前牙時(shí)增加支抗[3]。

一些臨床醫(yī)生已經(jīng)證實(shí)，用橫腭桿將兩個(gè)上頜第1磨牙連接在一起，對(duì)阻止磨牙近中移動(dòng)提供了穩(wěn)定的支抗。這似乎比較合理，但是卻沒(méi)有堅(jiān)實(shí)的科學(xué)依據(jù)[3];有的學(xué)者也認(rèn)為，應(yīng)用橫腭桿作為支抗方法，在觀察期間并沒(méi)有發(fā)揮充分的支抗作用，反而有發(fā)生磨牙隨著腭桿一起近中移動(dòng)的可能[7]。

與NANCE弓不同的是，它可以保留在正畸治療的最后完成階段[8]。

此外，關(guān)于腭桿的U形曲的朝向問(wèn)題沒(méi)有統(tǒng)一的說(shuō)法，付民魁[1]提出腭桿的U形曲開(kāi)口方向朝向遠(yuǎn)中，而羅頌椒、陳楊熙[9]認(rèn)為，腭桿的U形曲朝向近中，在臨床對(duì)照研究中，王菲等[10]認(rèn)為開(kāi)口向遠(yuǎn)中略好些，而李渤等[11]認(rèn)為開(kāi)口方向不重要，重要的是整個(gè)腭桿應(yīng)位于硬腭上且均勻離開(kāi)腭黏膜1 mm。

2 Nance弓

Nance弓兩側(cè)和磨牙帶環(huán)相連，前部向前延伸至硬腭并通過(guò)一個(gè)塑料托與硬腭抵觸，即腭托，腭托緊貼腭部黏膜組織，Nance弓通過(guò)借助硬腭來(lái)獲得支抗。也有報(bào)道說(shuō)，可以不用粘結(jié)帶環(huán)的方法而是通過(guò)在牙的舌側(cè)粘結(jié)附件來(lái)實(shí)現(xiàn)固位[12]。

Nance常在排齊整平的初期階段就佩戴，當(dāng)尖牙達(dá)到Ⅰ類(lèi)關(guān)系，需要關(guān)閉間隙時(shí)要去除[13]，主要是因?yàn)榛厥涨把罆r(shí)，腭托可能與腭部組織發(fā)生頂觸，阻礙前牙后移[14]。由于患者佩戴時(shí)間較長(zhǎng)，并且Nance弓本身帶有的腭托的特殊結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腭托的組織面很難清潔，造成腭部的紅斑，牙齦的退縮和牙槽骨的吸收等問(wèn)題。因此，在使用Nance弓時(shí)應(yīng)該充分的和患者溝通，告知佩戴該裝置的作用以及可能會(huì)引發(fā)的不舒適感和口腔衛(wèi)生的問(wèn)題，使患者更好的配合治療[13]。針對(duì)口腔衛(wèi)生難以維持的問(wèn)題，Barwart和 Richter[15]在1996年發(fā)明了可摘式的Nance弓，可能是由于患者的依從性不佳，沒(méi)有被廣泛的應(yīng)用。

Nance弓在水平，垂直及矢狀向上都起到可靠的支抗效果[13,16]，但在使用過(guò)程中，顏德權(quán)、黃吉娜[16]認(rèn)為仍需注意以下幾點(diǎn)①為使磨牙前移最小化，對(duì)于高角患者，可在拔牙前安裝Nance弓②Nance弓矢狀向的強(qiáng)弱除與腭弓粗細(xì)、方向、腭托位置、接觸面積和緊密程度有關(guān)外，還與腭隆突的解剖形態(tài)有關(guān)③Nance弓的水平向支抗強(qiáng)弱，抗扭轉(zhuǎn)能力除上述相關(guān)因素外，還須注意腭弓和帶環(huán)的焊接位置。Ricketts改良Nance弓即利用腭弓由后向前彎曲并焊入磨牙舌側(cè)近中部，控制磨牙扭轉(zhuǎn)④另外Nance弓有垂直向支抗作用，還可以配合前方牽引器前移上頜。

3 Nance弓和TPA的聯(lián)合應(yīng)用

TPA和Nance弓往往單獨(dú)應(yīng)用于矯治過(guò)程中用于加強(qiáng)支抗，但在臨床上可能還達(dá)不到預(yù)期的效果，出現(xiàn)支抗喪失的現(xiàn)象。因而，學(xué)者們開(kāi)始嘗試使用聯(lián)合裝置來(lái)加強(qiáng)支抗。

Nance弓是一種只能提供中度支抗作用的輔助裝置，必須配合使用口外弓才能使后牙獲得最大支抗，而TPA不能防止磨牙的近中傾斜但卻可以阻止磨牙的舌向扭轉(zhuǎn)[6]。Nance弓和TPA的聯(lián)合應(yīng)用，不僅增加了支抗牙的數(shù)目，而且將兩側(cè)磨牙和腭側(cè)腭托構(gòu)成一個(gè)三角形結(jié)構(gòu)，保證了支抗磨牙在三維方向上的穩(wěn)定，利于支抗[8,14,17,18]。

與口外力加強(qiáng)支抗的方法相比，Nance弓和TPA的聯(lián)合支抗固定在口內(nèi)，對(duì)患者的依賴(lài)性小，可24 h發(fā)揮支抗作用；而種植體輔助的口內(nèi)支抗，雖然可以提供“絕對(duì)”支抗，但是需要口腔外科的輔助，患者痛苦大，且價(jià)格相對(duì)高昂，因此，口內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用也具有一定的優(yōu)勢(shì)[8]。

需要注意的是，①口內(nèi)聯(lián)合裝置在制作時(shí)需要將第1、第2磨牙都焊接帶環(huán)形成后牙支抗，因而需要有良好的共同就位道，如果矯治器初戴時(shí)無(wú)法取得共同就位道，可先排齊矯治，待位置理想后再制作口內(nèi)聯(lián)合裝置[17]。②腭托可能影響前牙內(nèi)收，關(guān)閉間隙時(shí)須去除Nance弓，留有TPA來(lái)提供支抗[8，14]。

4 口外力增強(qiáng)支抗

在所有增加磨牙支抗的方法中，口外弓是最有效的方法，使用得當(dāng)可以使拔牙間隙的80%為前牙所利用。用于加強(qiáng)支抗的口外弓有兩種：頭帽口外弓和J形鉤。

4.1 頭帽口外弓

早在1800S，頭帽口外弓就被初次使用，隨著時(shí)間的推移，今天的裝置還是只有很小的變化[19]。四十年代Openheim重新評(píng)價(jià)了口外弓的作用。五六十年代以后，口外力尤其是口外唇弓技術(shù)得到飛速發(fā)展，許多矯正技術(shù)如Tweed Merrifield方絲弓技術(shù)、Alexander矯正技術(shù)，都把口外弓作為矯正技術(shù)的一部分。

4.1.1 口外弓牽引的作用：頭帽口外弓通常用于上頜且可以在三維方向上發(fā)揮作用。矢狀方向上，主要表現(xiàn)在以下三方面：(1)增強(qiáng)支抗：在上頜前突、雙頜前突及嚴(yán)重?fù)頂D需行減數(shù)治療的病例中，為防止上磨牙前移，口外弓是增強(qiáng)磨牙支抗的有效裝置之一。需要注意的是，口外弓的前部應(yīng)離開(kāi)前牙托槽2～3 mm，且需要將Ω形曲的彎曲朝向牙合方，以避免Ω形曲與上后牙托槽接觸而影響口外弓的順利戴入及引起后牙托槽脫落。(2)遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙：口外弓的內(nèi)弓作用于上頜第1恒磨牙，可使其向遠(yuǎn)中移動(dòng)。且應(yīng)在上頜第2恒磨牙萌出之前移動(dòng)上頜第1磨牙，此時(shí)效果較好。臨床使用時(shí)，僅在兩側(cè)上頜第1恒磨牙上粘帶環(huán)，口外弓前部離開(kāi)前牙5～6 mm。(3)用來(lái)抑制上頜的生長(zhǎng)：對(duì)于處于青春快速發(fā)育期兒童的頜骨畸形的生長(zhǎng)改良治療，通過(guò)口外弓可以改變骨縫的骨沉積方式。進(jìn)而使上頜骨向前向下的生長(zhǎng)受到抑制，從而改善患者的容貌外觀。垂直方向上，通過(guò)調(diào)整口外力的方向，可以使頭帽口外弓發(fā)揮不同的作用。其牽引方向有三種：根據(jù)口外牽引力與上頜骨和磨牙阻抗中心的關(guān)系不同分為低位牽引，水平牽引，和高位牽引，分別適用于低角、下頜平面角正常及高角病例[20]。水平方向上，通過(guò)擴(kuò)大口內(nèi)弓寬度的方法來(lái)擴(kuò)展牙弓寬度。此外，頭帽口外弓裝置除可單獨(dú)使用發(fā)揮功能外，還可與Herbst、Activator等功能性矯浩器及方絲弓等連用，共同發(fā)揮矯治作用。

4.1.2 牽引力值及牽引時(shí)間[21]:(1)為達(dá)到抑制上頜骨發(fā)育的作用，每側(cè)磨牙所受牽引力應(yīng)在500 g以上，ANB角<3°者，牽引時(shí)間每日8 h/d ;ANB角3°～5°之間，牽引時(shí)間10 h/d；ANB角>5°者，牽引時(shí)間14 h/d以上。(2)推磨牙向遠(yuǎn)中，每側(cè)磨牙所受牽引力應(yīng)為300～500 g,作用時(shí)間為12～14 h。(3)增強(qiáng)支抗時(shí)，每側(cè)磨牙所受牽引力應(yīng)為200～300 g，作用時(shí)間為8～12 h。但實(shí)際應(yīng)用并不像理論描述一樣，一般囑咐患者盡量延長(zhǎng)戴用時(shí)間，而O’ReillyC的意見(jiàn)則是由于每個(gè)患者之間的痛閾存在個(gè)體差異，因此不應(yīng)該設(shè)定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)將力調(diào)節(jié)至每個(gè)患者的最大承受能力。總之，施力的大小和時(shí)間，應(yīng)考慮患者的生長(zhǎng)發(fā)育情況，牙齒的畸形程度，牙周組織的耐受閾及患者的配合程度等因素。

4.1.3 應(yīng)用口外弓的注意事項(xiàng):(1)患者的配合度：患者能否良好的合作，保證戴用時(shí)間是取得良好療效的關(guān)鍵。患者的合作性是患者的個(gè)性、積極動(dòng)機(jī)和消極動(dòng)機(jī)的結(jié)合，如疼痛，不習(xí)慣，要求健康的意愿和個(gè)人修養(yǎng)等等[22]。鑒于患者難于合作的問(wèn)題，第1個(gè)帶有計(jì)時(shí)裝置的口外弓在1974年被發(fā)明、應(yīng)用[23]，然而由于患者無(wú)法確保佩戴時(shí)間，而且計(jì)時(shí)器的時(shí)間也可以被患者自行改動(dòng)，所以使這種計(jì)時(shí)器變的很不精確[24，25]。1991年，更精小的石英計(jì)時(shí)手表被應(yīng)用于口外弓上，這種計(jì)時(shí)器使患者實(shí)際佩戴的時(shí)間和記錄的時(shí)間的差異縮小了[26，27]。(2)戴用方法和安全性：戴用頭帽口外弓要時(shí)刻牢記安全第一的原則，防止頜面部軟組織甚至眼睛的損傷[28]。

4.2 J形鉤

J-hook作為口外后方牽引裝置的一種，隨著方絲弓、直絲弓矯治技術(shù)在國(guó)內(nèi)的逐步推廣，也被廣泛采用。

4.2.1 J形鉤的結(jié)構(gòu):J形鉤牽引矯治器也是以頭帽作為支抗部件，在口角處彎制出J形作為連接部件。口內(nèi)部件可以是位于主弓絲上的牽引鉤，也可以直接掛在移動(dòng)牙近中的主弓絲或托槽的牽引鉤上。

4.2.2 J形鉤的適應(yīng)證：(1)上唇較短、唇功能不足、上牙槽突過(guò)長(zhǎng)的拔牙病例，則是應(yīng)用“J”鉤輔助治療的最佳適應(yīng)證[29]。(2)對(duì)支抗的要求很高的病例，如安氏Ⅱ類(lèi)伴有前牙擁擠，雙頜前突的患者，J鉤能提供最大支抗[30]。(3)對(duì)于牙列擁擠的拔牙病例，使用J鉤遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙，可以減少支抗的喪失[31]。(4)J鉤能抑制上頜骨在矢狀向和垂直向的發(fā)育[32]，并且需要在青春生長(zhǎng)進(jìn)發(fā)期前或期間實(shí)施生長(zhǎng)改良治療，對(duì)青春期后患者，只能起到推磨牙向后或加強(qiáng)支抗的作用[33]。(5)J鉤也可采用低位牽引，用于內(nèi)收下前牙。

4.2.3 牽引力值及牽引時(shí)間[21]：遠(yuǎn)中移動(dòng)尖牙或前磨牙，通常每側(cè)為150～300 g力；內(nèi)收和壓低4個(gè)切牙，通常每側(cè)牽引力在100～150 g；加強(qiáng)磨牙支抗通常每側(cè)牽引力在200～300 g，戴用12 h/d以上。

4.2.4 J形鉤的優(yōu)缺點(diǎn)：與頭帽口外弓相比，J形鉤對(duì)上切牙有壓入效用；取戴方法簡(jiǎn)單，病人容易掌握，且無(wú)尖銳末端，裝置相對(duì)較為安全[34]。但應(yīng)注意的是J形鉤的左右是分開(kāi)設(shè)計(jì)的，不是一個(gè)整體，故缺乏相互支持而降低了穩(wěn)定性[35]。

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