邸 寧,張 明,杜云鵬

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:1.醫(yī)務(wù)部;2.信息科,廣西 541001)

病案管理無紙化的探討

邸 寧1,張 明1,杜云鵬2

(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院:1.醫(yī)務(wù)部;2.信息科,廣西 541001)

“無紙化病案”是近年來出現(xiàn)的新名詞,意指病案不再以紙張形式存在、流動、保存和使用,而是全部通過計算機(jī)處理和保存。病案管理無紙化包括:(1)將歷史紙質(zhì)病案通過縮微、掃描存儲于服務(wù)器或存儲介質(zhì)中,通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)病案的存儲、查詢、利用[1];(2)電子病歷及其電子化存儲。無紙化病案是現(xiàn)代病案管理發(fā)展的主要方向,隨著信息時代的到來,電子病歷技術(shù)迅速發(fā)展,病案電子存儲是現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的發(fā)展趨勢[2]。

1 病案管理存在的問題

長期以來,紙張作為病案的唯一載體,給醫(yī)院的病案管理工作帶來了諸多問題。隨著醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大,病案數(shù)量與使用需求與日俱增,導(dǎo)致安全存儲和充分利用的矛盾日益突出,傳統(tǒng)的病案保管方式制約了醫(yī)院現(xiàn)代化管理的發(fā)展[3]。如庫房容量需不斷擴(kuò)大,病案查找困難,紙質(zhì)病案還存在著保存的安全性問題,如果遇到霉變、蟲蛀、字跡不清、自然(搬遷)損耗等現(xiàn)象都將造成無法挽回的損失,更關(guān)鍵的是病案信息很難被有效利用。

2 病案管理無紙化的意義

如何解決歷史紙質(zhì)病案管理中存在的問題,歷史紙質(zhì)病案在實現(xiàn)無紙化管理后如何與電子病歷系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作[4]。二者在存儲、利用、管理流程上需要尋求一個完善的解決方案。因此,把傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案進(jìn)行數(shù)字化存儲與利用,并與無紙化的電子病歷相結(jié)合,全面實現(xiàn)病案管理無紙化有著重要的歷史意義和現(xiàn)實意義[5]:(1)解決了歷史紙質(zhì)病案存儲空間和永久保存問題;(2)解決了歷史紙質(zhì)病案的信息化利用問題。(3)實現(xiàn)了歷史紙質(zhì)病案與電子病歷信息共享。采用電子化對紙質(zhì)病歷處理,不但很好地保護(hù)了紙質(zhì)病歷,而且極大地提高了病歷的使用效率[6]。

3 實現(xiàn)病案管理無紙化的主要方式

3.1 歷史紙質(zhì)病案的無紙化存儲與數(shù)字化管理 本院是一所大型綜合性三甲醫(yī)院,庫存紙質(zhì)病案已達(dá)30多萬冊,加之每年出院患者3萬多人次,紙質(zhì)病案存儲空間嚴(yán)重不足。針對這一問題,作者利用2年多的時間對國內(nèi)多家醫(yī)院進(jìn)行了參觀及考察,對病案縮微、掃描光盤刻錄、掃描病案存儲等技術(shù)進(jìn)行了綜合評價,最后選擇應(yīng)用縮微數(shù)碼影像與信息管理技術(shù),即將紙質(zhì)病案資料縮微拍攝到膠片上保存,同時重建病案首頁檢索信息庫,并將病案資料掃描成電子圖像文件。病案縮微膠片可以使紙質(zhì)病案保留原來面貌,并可作為歷史資料長期保存。衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》中規(guī)定:住院病歷保存期不得少于30年。而縮微膠片保存期遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這個期限,保存期可達(dá)100多年。大量的紙質(zhì)病案資料經(jīng)過縮微處理后,只需幾個小小的膠片存放柜就可實現(xiàn)全部病案資料的保存,大大減少了占用的空間面積。病案縮微是目前除了紙質(zhì)病案外惟一被司法機(jī)關(guān)認(rèn)可的病案存儲方式,它使原文記錄無法刪改[7]?！吨腥A人民共和國檔案法》中已經(jīng)明確了縮微膠片具有與原件同等的法律地位,這一法律條規(guī)的出臺為縮微膠片取代原件以及對原件進(jìn)行合法銷毀提供了有利的法律依據(jù)。

3.2 電子病歷的無紙化存儲 病歷電子化存儲是現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢,也是數(shù)字化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一[8-10]。本院自2009年5月開始實行電子病歷,隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的推進(jìn),至2010年1月開始,根據(jù)2005年4月1日頒布實施的《中華人民共和國電子簽名法》和《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要(2003～2010年)》要求,全院在實行電子病歷的同時,使用國家法律認(rèn)可的CA上海數(shù)字認(rèn)證中心頒發(fā)的電子密鑰進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員身份認(rèn)證,實行電子簽名和電子病案無紙化管理。即病案數(shù)據(jù)保存在計算機(jī)數(shù)據(jù)庫,計算機(jī)系統(tǒng)同時進(jìn)行3個備份存儲,歸檔后的所有病案資料都不能增加、修改和刪除。

4 全面實現(xiàn)病案管理無紙化

解決了紙質(zhì)病案無紙化存儲、數(shù)字化管理以及電子病歷無紙化存儲、管理的問題以后,全面實現(xiàn)病案管理無紙化已成為現(xiàn)實。無論是經(jīng)縮微數(shù)碼影像數(shù)字化處理的紙質(zhì)病案還是無紙化存儲的電子病案,通過病案數(shù)字化檢索系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的兼容,真正實現(xiàn)了病案資料的永久保存,實現(xiàn)了歷史紙質(zhì)病案和電子病歷的網(wǎng)上查詢、調(diào)閱、統(tǒng)計、快速檢索和有效利用。由于數(shù)字化病案資料可以通過網(wǎng)絡(luò)傳輸,免去了臨床醫(yī)生借閱病案時在科室與病案室之間來回奔波,即在科室就可以借閱病案[11]。通過授權(quán),多名醫(yī)生還可以通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)同時調(diào)閱同一份病案資料。

5 小 結(jié)

病案電子存儲是現(xiàn)代化醫(yī)院管理和病案管理的必然趨勢,也是數(shù)字化醫(yī)院的重要標(biāo)志之一[12]。將歷史紙質(zhì)病案縮微掃描形成電子影像資料,與現(xiàn)行的電子病案相結(jié)合的方式,把幾十年以來積累的大量紙質(zhì)歷史病案與現(xiàn)行的電子病歷以無紙化的方式進(jìn)行整合,構(gòu)建成一個完整的醫(yī)院病案信息庫,大大拓展了醫(yī)院HIS系統(tǒng)的信息量,實現(xiàn)病案信息資源的有效利用和永久保存,實現(xiàn)了病案存儲數(shù)字化、病案檢索網(wǎng)絡(luò)化、病案管理信息化的目標(biāo)。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.044

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1671-8348(2011)04-0402-02

2010-03-18

2010-08-09)

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