林金堆，簡(jiǎn)國堅(jiān)，王 俊，劉好源

2009年1月～2010年5月，作者采用外固定架結(jié)合背側(cè)有限切開復(fù)位植骨、克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折21例，治療效果較好，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組共21例，男性13例，女性8例;年齡20～72歲，平均46歲。致傷原因:跌傷12例，墜落傷3例，道路交通傷6例。5例合并骨質(zhì)疏松、高血壓和糖尿病等內(nèi)科疾患。右側(cè)骨折13例，左側(cè)8例。按AO分型:C1型3例、C2型12例、C3型6例。10例在入院前曾在外院行手法復(fù)位石膏外固定。

2 治療方法 采用臂叢麻醉，取仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾。先行橈骨骨折手法閉合復(fù)位，糾正干骺端側(cè)方及成角移位，恢復(fù)尺偏角及橈骨橈側(cè)柱，維持牽引復(fù)位，安裝外固定架。在C臂X線機(jī)透視下檢查橈骨長(zhǎng)度、尺偏角復(fù)位情況，調(diào)整支架方向和牽引力量，至骨折整體復(fù)位滿意。經(jīng)皮克氏針交叉固定橈骨橈側(cè)柱，若掌側(cè)仍有移位骨塊，可于透視下行克氏針經(jīng)皮撬拔并予細(xì)克氏針固定。以骨折處為中心，沿李斯特結(jié)節(jié)尺側(cè)作一縱形小切口，暴露背側(cè)移位骨塊及關(guān)節(jié)面，復(fù)位背側(cè)移位骨塊、關(guān)節(jié)面并撬拔恢復(fù)掌傾角，再于骨缺損處填塞植同種異體骨，背側(cè)骨塊復(fù)位后，自橈骨背側(cè)置1枚克氏針固定中間柱至橈骨近端。整復(fù)固定后腕關(guān)節(jié)置于功能位或0°位。

術(shù)后第1天即行肩、肘、手指、掌指關(guān)節(jié)等的主、被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2天、1、2、5個(gè)月拍攝X線片。根據(jù)骨折愈合情況，拆除外固定架，拔除克氏針，一般在術(shù)后2周調(diào)節(jié)外固定架至腕關(guān)節(jié)功能位固定。C1、C2型骨折，術(shù)后4～5周可拆除外固定架，術(shù)后6周拔除克氏針;C3型骨折可于術(shù)后6～8周拆除外固定架，拔除克氏針。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3天。拆除外固定架后開始腕關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)活動(dòng)，同時(shí)可給予中藥薰洗、藥酒按摩。

3 結(jié)果 本組21例隨訪時(shí)間6～14個(gè)月，復(fù)查X線片顯示骨折愈合時(shí)間平均8周左右，橈骨縱軸短縮＜2mm，關(guān)節(jié)面塌陷 ＜2mm，掌傾角 2°～12．5°(平均 7．6°)，尺偏角 20°～25°(平均23．4°);7例過度活動(dòng)后不適，2例活動(dòng)時(shí)有輕度疼痛;腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍:12例完全達(dá)到健側(cè)活動(dòng)度為優(yōu)，6例大于健側(cè)75%活動(dòng)度為良，2例50%為可，1例小于健側(cè)50%為差;優(yōu)良率為85．7%。1例發(fā)生橈神經(jīng)淺支損傷，后自行緩解。

討 論

橈骨遠(yuǎn)端C型骨折為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。由于外部屈、伸肌的生理張力，石膏、小夾板、單純經(jīng)皮釘內(nèi)固定很難控制軸向力，即使早期復(fù)位滿意，仍然可能出現(xiàn)再次移位、關(guān)節(jié)面塌陷等問題。橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的目的是獲得和維持解剖復(fù)位，這對(duì)術(shù)后的遠(yuǎn)期功能和病人的滿意度具有重要意義［1］。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定雖然有許多優(yōu)點(diǎn)，包括對(duì)關(guān)節(jié)骨折塊直接固定、關(guān)節(jié)早期活動(dòng)等;但對(duì)橈骨遠(yuǎn)端C型骨折，尤其是C3型骨折，手術(shù)操作較復(fù)雜，對(duì)關(guān)節(jié)、骨折端周圍軟組織損傷大，有影響骨折愈合、增加感染機(jī)會(huì)等缺點(diǎn)。對(duì)于粉碎性骨折，骨折塊較小，鋼板固定牢固程度欠佳，且右橈骨遠(yuǎn)端骨骺為松質(zhì)骨，關(guān)節(jié)面塌陷明顯，復(fù)位后常存在較大的空洞或間隙，遠(yuǎn)期存在關(guān)節(jié)面塌陷風(fēng)險(xiǎn)。我們采用閉合復(fù)位外固定架結(jié)合背側(cè)有限切開復(fù)位植骨、克氏針內(nèi)固定治療這類復(fù)雜骨折，具有創(chuàng)傷小，骨折復(fù)位效果滿意，固定牢固，能夠很好地解決橈骨短縮、關(guān)節(jié)面錯(cuò)位或遠(yuǎn)期塌陷等并發(fā)癥，雖其無法早期功能鍛煉，但拆除外固定架后，經(jīng)積極主被動(dòng)功能鍛煉，患肢功能可得到滿意恢復(fù)。

閉合復(fù)位通過基于韌帶整復(fù)原理的牽引及手法復(fù)位可以使橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)并且引導(dǎo)骨碎片對(duì)位，而外固定支架通過機(jī)械的力量和本身的剛度防止肌肉收縮和外力引起的骨折再移位，并且持續(xù)牽引使腕部韌帶維持一定的張力，使骨折遠(yuǎn)側(cè)部分連為一整體［2］，能有效地對(duì)抗橈骨的軸向短縮和保持腕關(guān)節(jié)周圍的整體穩(wěn)定。因閉合復(fù)位對(duì)無韌帶及關(guān)節(jié)囊等軟組織附著的骨塊不起作用，對(duì)關(guān)節(jié)面的塌陷移位無糾正作用，另外因腕背側(cè)韌帶薄弱、而掌側(cè)韌帶較厚，強(qiáng)度相對(duì)要大，且背側(cè)韌帶近似呈“Z”形，相對(duì)更多垂直方向的掌側(cè)韌帶，較小的力即可使其延長(zhǎng)，故牽引時(shí)當(dāng)掌側(cè)韌帶緊張、而背側(cè)韌帶尚無明顯變化，僅通過牽引要獲得正常掌傾角、糾正背側(cè)骨片的分離移位很困難。對(duì)此缺點(diǎn)我們結(jié)合克氏針輔助內(nèi)固定、背側(cè)有限切開復(fù)位植骨術(shù)，可獲得骨折斷端及關(guān)節(jié)面滿意的復(fù)位效果，并進(jìn)一步增強(qiáng)骨折斷端固定的穩(wěn)定性，以利盡早拆除外固定架并行積極功能鍛煉。

注意事項(xiàng):(1)避免損傷肌腱及神經(jīng)血管組織。在橈骨中遠(yuǎn)段及第2掌骨橈背側(cè)置入外固定螺絲釘時(shí)，取足夠長(zhǎng)度皮膚切口，鉆孔前鈍性分離皮神經(jīng)和肌腱組織可避免不必要的損傷，克氏針固定橈骨外側(cè)柱時(shí)盡量靠橈背側(cè)置入以避免損傷橈神經(jīng)淺支。(2)避免過度牽引外固定。若過度牽引會(huì)造成指伸肌張力過大，影響術(shù)后功能鍛煉，導(dǎo)致術(shù)后掌指、指間關(guān)節(jié)功能鍛煉較差，可通過測(cè)評(píng)掌指關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)來評(píng)估淺層伸肌腱的緊張度，張力過大時(shí)掌指關(guān)節(jié)也可被動(dòng)屈曲，但放松手指則會(huì)“彈”回伸展位，若放松一定程度牽引后活動(dòng)度改善，則此位置固定應(yīng)是安全的。(3)骨折斷端復(fù)位順序及植骨。主要先糾正橈骨骨折側(cè)方、前后移位，恢復(fù)橈骨橈側(cè)柱，以獲得較理想的尺偏角，若掌側(cè)仍有移位骨塊，可行克氏針經(jīng)皮撬拔復(fù)位以恢復(fù)掌側(cè)骨皮質(zhì)解剖力線，再行背側(cè)有限切口復(fù)位背側(cè)移位骨塊、關(guān)節(jié)面、掌傾角及植骨;橈骨遠(yuǎn)側(cè)干骺端富含松質(zhì)骨，橈骨遠(yuǎn)端骨折后松質(zhì)骨明顯壓縮，術(shù)中關(guān)節(jié)面整復(fù)后，就會(huì)留下骨缺損的腔隙，要防止愈合過程中出現(xiàn)塌陷，并允許外固定后進(jìn)行早期活動(dòng)，Ⅰ期要用骨移植物或替代品將干骺端缺損區(qū)完全塞滿［3］。(4)克氏針固定。克氏針應(yīng)經(jīng)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)交叉固定橈骨橈側(cè)柱及中間柱。(5)拆除外固定架后，行積極腕關(guān)節(jié)康復(fù)。

［1］唐佩福，黃鵬，崔庚，等．掌側(cè)鎖定加壓鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)不穩(wěn)定性骨折［J］．中國矯形外科雜志，2006，14(16):1207 －1209．

［2］沈憶新，鄭祖根，王以進(jìn)．四種外固定治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的生物力學(xué)研究［J］．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，16(3):180－183．

［3］ Bucholz RW，HechmanJD，Court-BrownC，et al．Rockwood and Green’s fracture inadults［M］．6版．北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:794．