張忠榮，楊星華，郭 元，張藝棟，郭慶山

手指皮膚缺損且伴有骨、關(guān)節(jié)、肌腱等深層組織外露的損傷在臨床上很多見，皮瓣修復(fù)為首選。2005年5月～2009年12月，作者應(yīng)用帶指背神經(jīng)和指固有神經(jīng)背側(cè)支的筋膜島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損65例78指，取得了滿意的效果。

臨床資料

1 一般資料 本組65例78指，男性48例，女性17例;年齡16～58歲，平均30歲。損傷原因:沖壓傷44例，撕脫傷8例，電鋸傷7例，切割傷3例，其他外傷后皮膚皮下壞死3例。傷情:單純指腹缺損23指，指腹合并側(cè)方缺損38指，指腹合并側(cè)方、指背缺損13指，指側(cè)后方缺損4指。伴有骨、肌腱外露59指，合并指骨骨折21指。

2 手術(shù)方法

2．1 皮瓣設(shè)計 根據(jù)創(chuàng)面的部位、大小、形態(tài)、鄰指是否有損傷等情況設(shè)計皮瓣。(1)帶指背神經(jīng)筋膜蒂順行島狀皮瓣(12指):以鄰指鄰近傷指側(cè)指背中外1/2交界處為筋膜蒂軸線，以掌背動脈的遠(yuǎn)端穿支為旋轉(zhuǎn)點;切取范圍:遠(yuǎn)端可達(dá)近側(cè)指間關(guān)節(jié)，側(cè)方不超過側(cè)中線。(2)帶指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣(41指):以指背中外1/2交界處為軸線，在軸線上遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以近背側(cè)均可為旋轉(zhuǎn)點;切取范圍:近端可達(dá)掌指關(guān)節(jié)，側(cè)方不超過側(cè)中線。(3)帶指固有神經(jīng)背側(cè)支筋膜蒂逆行島狀皮瓣(25指):以指固有神經(jīng)背側(cè)支在手指的體表投影為軸線，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)以近背側(cè)均可為旋轉(zhuǎn)點;切取范圍:近端可達(dá)近掌指關(guān)節(jié)。

2．2 皮瓣切取 根據(jù)設(shè)計好的皮瓣呈鋸齒狀切開蒂部皮膚，在真皮下分離，筋膜蒂寬約0．6～1．0cm寬。伸肌腱膜淺面掀起皮瓣，注意保護(hù)蒂部在旋轉(zhuǎn)點處的血管分支。順行皮瓣在指蹼部、近節(jié)近2/3可經(jīng)皮下隧道，其余部位及逆行皮瓣需切開供區(qū)近端皮膚明道轉(zhuǎn)移。逆行皮瓣在顯微鏡下解剖結(jié)扎蒂部粗大的靜脈血管。受區(qū)能解剖出指神經(jīng)的均與皮瓣內(nèi)攜帶的神經(jīng)吻合。供區(qū)游離植皮。

3 結(jié)果 隨訪51例，時間4～22個月(平均8．2個月);14例拆線出院后失訪。皮瓣全部存活，6例皮瓣皮膚表皮壞死脫落。皮瓣外形、彈性、耐磨好，吻合神經(jīng)的兩點分辨率為5～8mm，未吻合神經(jīng)的兩點分辨率為10～12mm。手指各關(guān)節(jié)活動度均正常。

討 論

以往修復(fù)手指皮膚缺損多采用游離植皮，V-Y推進(jìn)皮瓣，胸部、腹部、前臂、鄰指帶蒂皮瓣，指固有動脈島狀皮瓣等。這些方法均存在不同缺點，如:游離植皮術(shù)不能恢復(fù)感覺，不耐磨，外觀差;推進(jìn)皮瓣修復(fù)范圍有限，若距離過大易使指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮;胸部、腹部、前臂、鄰指帶蒂皮瓣術(shù)后需強(qiáng)迫體位固定，二次斷蒂術(shù);指固有動脈島狀皮瓣需犧牲一側(cè)重要血管神經(jīng)，代價過大。而指背筋膜蒂島狀皮瓣成活率高，適用范圍廣，術(shù)后能恢復(fù)患指感覺，外形美觀，質(zhì)地及色澤好，對供區(qū)損傷小，不需二次斷蒂等優(yōu)點。

拇指固有動脈近節(jié)中部、近節(jié)指骨頸部發(fā)出分支。2～5指固有動脈在近節(jié)指骨中段以遠(yuǎn)向指背發(fā)出8～10支分支，這些分支發(fā)出后以近似垂直的方向走行至伸肌腱側(cè)緣，并發(fā)出升降支，與指背神經(jīng)的伴行動脈、指背動脈形成豐富的血管網(wǎng)，構(gòu)成了指背筋膜島狀皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)［1］。

逆行指背筋膜蒂島狀皮瓣可適用于1～5指，順行皮瓣除拇指外均適合。帶指背神經(jīng)筋膜蒂順行島狀皮瓣可修復(fù)鄰指相同水平以近手指掌、背側(cè)皮膚皮下缺損。帶指背神經(jīng)筋膜蒂逆行島狀皮瓣和帶指固有神經(jīng)背側(cè)支筋膜蒂逆行島狀皮瓣可修復(fù)同指中、末節(jié)、指端皮膚皮下缺損。如果多指損傷傷指也可作為修復(fù)鄰指的皮瓣供區(qū)。

手術(shù)要點及注意事項:(1)皮瓣供區(qū)包括其節(jié)段掌側(cè)皮膚必須完好，動脈皮神經(jīng)無損傷;(2)皮瓣蒂部隧道要寬松，逆行皮瓣蒂部在經(jīng)過中遠(yuǎn)節(jié)宜行明道轉(zhuǎn)移，避免術(shù)后蒂部受壓影響皮瓣血運(yùn);(3)皮瓣蒂寬約0．6～1．0cm，并根據(jù)具體情況調(diào)整，蒂太窄皮瓣血運(yùn)差，蒂太粗大易受卡壓;(4)逆行皮瓣因靜脈回流障礙［2］，導(dǎo)致皮瓣瘀血，表皮壞死甚至皮瓣全層壞死，如能在顯微鏡下將蒂部靜脈結(jié)扎最好;(5)指腹、指端、食指橈側(cè)等部位損傷，因?qū)Ω杏X要求高，盡量解剖出受區(qū)神經(jīng)與皮瓣所帶神經(jīng)吻合，重建感覺功能;(6)食指、中指、環(huán)指的橈側(cè)固有神經(jīng)背側(cè)支直徑明顯大于尺側(cè)，因此，需重建供區(qū)感覺功能時應(yīng)盡量切取橈背側(cè)皮瓣。

［1］王琛，徐靜，張莉，等．指背血管蒂島狀皮瓣應(yīng)用解剖［J］．中國臨床解剖學(xué)雜志，2006，24(5):514 －517．

［2］張志新，劉志剛，路來金，等．帶蒂皮瓣移位術(shù)及游離皮瓣移植術(shù)失敗原因分析［J］．中華顯微外科雜志，2003，26(4):272．