，指導(dǎo)：

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院 消化科，江蘇 南京 210029)

筆者導(dǎo)師董筠為南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院副主任中醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，第六批江蘇省人事廳“六大人才高峰”高層次人才項目資助培養(yǎng)對象，跟隨全國名老中醫(yī)周仲瑛、徐景藩臨證多年，擅長治療肝膽疾病，屢獲佳效。現(xiàn)將董師運(yùn)用疏肝利膽、通降排石法治療膽石癥急性發(fā)作經(jīng)驗，舉例介紹如下。

金某，男，34歲。2010年9月10日初診?；颊咧髟V右上腹痛4 d，時頭暈，無惡心、發(fā)熱，大便偏干，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細(xì)。消化系B超提示：肝臟光點增粗；肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、膽總管擴(kuò)張；膽壁毛糙、膽囊積液；胰腺形態(tài)飽滿；結(jié)石不能除外。血常規(guī)：WBC 7.29×109/L，PLT 78×109/L，N 89.1%，L 18.1%，M 1.2%。肝功能：ALT 308 U/L，AST 205 U/L，γ-GT 464 U/L，TBil 28.7 mmol/L，DBil 14.7 mmol/L。腹部立位X線提示：右上腹部低密度影，肝內(nèi)膽管積氣可能，建議結(jié)合臨床進(jìn)一步檢查。MRI提示：左右肝內(nèi)膽管、膽總管、膽囊管多發(fā)小結(jié)石可能，左右肝管擴(kuò)張，雙側(cè)胸腔少量積液。查體：腹軟，右上腹輕壓痛，墨菲氏征(+)?；颊呔芙^住院，要求門診治療，有頭孢、青霉素過敏史。中醫(yī)診斷：脅痛(肝郁氣滯，兼有砂石結(jié)聚)。治以疏肝利膽，通降排石。予以柴胡疏肝散合茵陳蒿湯等化裁。處方：醋柴胡5 g，炒枳殼10 g，炒赤芍20 g，陳皮10 g，厚樸10 g，炙大黃6 g，海金沙(包煎)15 g，炙雞內(nèi)金10 g，金錢草15 g，茵陳15 g，焦山梔子6 g，炙甘草3 g，砂仁(后下)3 g，延胡索10 g，神曲10 g。用法：水煎代茶飲，每日數(shù)次分服。同時靜脈滴注左氧氟沙星0.4 g/d，連用3 d后停藥。

2010年9月13日2診：右脅隱痛作脹，大便偏爛，日1次，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)。消化系B超提示：膽囊炎、膽囊積液。肝功能：ALT 145 U/L，AST 63 U/L，γ-GT 345 U/L，AKP 225 U/L。查體：腹軟，右上腹輕壓痛，墨菲氏征(±)。守原方再進(jìn)3劑。

2010年9月17日3診：服藥后諸癥再減，稍惡寒，舌暗紅，苔后根薄黃膩，脈細(xì)。血常規(guī)：WBC 5.78×109/L。證屬肝膽濕熱。治以清熱利濕，佐以活血化瘀。予以柴胡疏肝散加減。處方：醋柴胡5 g，炒赤芍10 g，炒白芍10 g，炒枳殼10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，垂盆草30 g，郁金10 g，炙雞內(nèi)金10 g，茵陳10 g，大腹皮15 g，制大黃6 g，法半夏10 g，王不留行5 g，紫丹參12 g，海金沙(包煎)15 g，神曲10 g。水煎，日1劑，早晚分服。

2010年9月24日4診：右脅偶有墜脹，無隱痛，無惡心，舌暗紅，苔薄黃略膩，脈細(xì)。消化系B超提示：膽壁毛糙、膽總管輕度擴(kuò)張，未見結(jié)石存在。血常規(guī)正常。復(fù)查肝功能：ALT 45 U/L，γ-GT 129 U/L，AKP 131 U/L。守9月17日方，加藿香10 g芳香化濁。用法同上。繼服10 d后痊愈。

按:膽石癥急性發(fā)作多歸于中醫(yī)脅痛、黃疸范疇。治以疏肝理氣為要。方中柴胡疏散退熱、疏肝解郁，為肝膽病引經(jīng)藥；赤芍善清瀉肝火，與白芍合用斂陰柔肝止痛；枳殼、陳皮行氣消積止痛；厚樸、砂仁、法半夏、大腹皮化濕行氣；大黃清熱降火、通腑泄熱；金錢草利膽排石、清熱解毒，與海金沙、雞內(nèi)金配伍可加強(qiáng)排石作用；茵陳清熱除濕、利膽退黃；梔子瀉火除煩，泄熱利濕；王不留行、紫丹參活血祛瘀，延胡索活血散瘀止痛。全方共奏疏肝解郁、清熱解毒、通降排石、活血散瘀之功效。據(jù)現(xiàn)代中藥藥理研究[1]，柴胡、茵陳蒿、大黃、金錢草均能增加膽汁分泌量；金錢草、郁金、枳殼、柴胡、大黃能促進(jìn)膽囊收縮；茵陳蒿、大黃、金錢草、枳殼等能顯著松弛奧狄氏括約?。浑u內(nèi)金、海金沙具有較好的溶石作用。

[1]羅云堅,余紹源.消化科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:41-82.