潘 奇，杜東鵬，姜文雄

2010年4月14日7時49分，青海省玉樹縣發(fā)生里氏7．1級強烈地震，我院迅速啟動衛(wèi)勤保障應急預案，在第一時間派出70余人的醫(yī)療急救分隊前往玉樹緊急馳援災區(qū)。并于2010年4月17～24日收治兩批地震后送傷員共36人。現將其傷情特點及救治情況介紹并分析如下。

臨床資料

1 一般情況

本組36例，其中于震后3～4天直接從玉樹災區(qū)由飛機轉運并收治第1批地震傷員12例，男性9例，女性3例，男:女=3:1;年齡5～63歲，平均38歲;民族:土家族1例，藏族11例;于震后第10天從青海省西寧市各醫(yī)院由火車轉運并收治的第2批地震傷員24例，男性12例，女性12例，男:女=1:1;年齡12～68歲，平均39歲;民族:土家族1例，回族1例，藏族22例。致傷原因:36例均為房屋垮塌后砸傷。

2 傷情特點

36例地震傷員中骨折傷員24例49處(第1批9例27處，第2批15例22處)，開放性骨折2例2處，閉合性骨折23例47處。其骨折部位:肱骨1例，橈骨3例，尺骨4例，掌腕指骨5例，骨盆2例，髖臼2例，股骨1例，脛骨2例，腓骨3例，跟骨3例，跖趾骨2例，肩肋骨1例，肋骨10例，脊柱5例，顱骨5例。36例中多發(fā)傷26例(72．2%)，擠壓傷6例，其中胸部2例，上肢2例，下肢2例;軟組織損傷18例;腓總神經損傷1例，臂叢神經損傷1例。截指1例。感染3例。多發(fā)性骨折(≥2個部位骨折)16例，粉碎性骨折8例;合并有關節(jié)脫位3處，血氣胸2例，顱腦損傷3例，腹部損傷1例，急性闌尾炎發(fā)作1例，腸梗阻1例，眼球貫通傷1例，小腿燒傷1例。

3 AIS-ISS評分

AIS-ISS 評分標準［1－3］是以解剖損傷為基礎，取身體3個最嚴重損傷區(qū)域的最高AIS值的平方和為ISS計算值，通常把ISS＜16分定為輕傷，16分≤重傷≤25分，＞25分定為嚴重傷。傷后轉入我院時按AIS-ISS評分標準，第1批地震傷員輕傷 5例(41．7%)，重 傷 5 例 (41．7%)，嚴 重 傷 2 例(16.6%);第2批地震傷員輕傷21例(87．5%)，重傷3例(12．5%)，嚴重傷0例(0%)。

4 手術治療

36例中有10例19處手術，第1批12例中8例16處手術、第2批24例中2例3處手術。第1批傷員行非手術治療4例［1例胸壁擠壓傷、1例陳舊性脊柱骨折、2例穩(wěn)定性骨折(穩(wěn)定性骨盆骨折和跟骨線形骨折)］，行手術治療8例:1例5歲患兒硬膜外血腫行顱骨鉆孔引流術;1例左肱骨髁骨折、1例右尺骨鷹嘴骨折、1例右股骨干骨折行開放復位內固定術;3例骨折伴肢體嚴重腫脹者(1例左尺骨骨折，1例左尺橈骨骨折伴右股骨頭骨折，1例左脛腓骨骨折伴腰椎壓縮骨折)，其中2例上肢腫脹消退后行骨折開放復位內固定術，1例小腿腫脹嚴重，行筋膜切開擴大減壓，3天后行骨折開放復位內固定術，術后給予負壓引流裝置(VSD)封閉引流;1例7歲患兒孟式骨折伴左環(huán)指中節(jié)骨折、遠端指間關節(jié)脫位、軟組織壞死，孟式骨折手法復位不良后，行小切口鋼絲內固定，指骨骨折、指間關節(jié)脫位復位后克式針固定，指背筋膜皮瓣修復軟組織缺損。手法復位石膏固定1例次(橈骨遠端粉碎性骨折伴腕骨骨折脫位)。第2批傷員中1例右脛腓骨骨折、1例肩胛骨骨折行開放復位內固定術。傷后接受手術的時間:傷后7天內手術10例，傷后2周內手術2例。

結 果

患者出院時:治愈33例，好轉3例;無死亡病例。1例院外已截指，1例脛骨平臺粉碎性骨折伴小腿軟組織腫脹者術后局部皮膚部分壞死，給予推移皮瓣治療后痊愈。其余病員軟組織撕裂傷Ⅰ期愈合。1例5歲硬膜外血腫患兒經顱骨鉆孔引流術后痊愈。11例手術患者術后傷口愈合良好，骨折對位良好，1例脛骨平臺粉碎性骨折伴椎體壓縮骨折100%復位，1例橈骨遠端粉碎性骨折伴腕骨骨折脫位伴股骨頭脫位骨折及尺骨骨折復位良好，1例肱骨髁上粉碎性骨折復位良好，1例手指皮瓣修復良好。臂叢神經損傷和腓總神經損傷部分恢復。2例上肢骨折合并軟組織腫脹，出院時尚未完全恢復關節(jié)功能。1例股骨頭脫位伴骨折患者下肢行皮牽引并進行間斷關節(jié)功能活動，避免早期下地，以防股骨頭無菌性壞死的發(fā)生。

討 論

1 玉樹地震后送傷員傷情特點

1．1 復合傷多，多處骨折多，壓砸傷多。本組36例有26 例復合傷(72．2%)，16 例多處骨折(44．4%)，均為房屋垮塌后砸傷。這與國內多數學者報道的四川汶川地震特點一致。盧旻鵬等［4］收治汶川地震傷員中多發(fā)骨折占91．6%(87/95);白祥軍［5］研究結果顯示多發(fā)傷發(fā)生率為65．48%;吳梅祥等［6］收治汶川地震傷員中多發(fā)傷占75%;王炳臣等［7］研究結果顯示汶川地震多處骨折和復合傷多，復合傷占41．66%;付青格等［8］研究結果顯示多發(fā)傷占70．6%(24/34)。本組四肢骨折占骨折總數的53%，脊柱骨折和骨盆骨折分別占10．2%和4．1%，可能與人體脊柱和骨盆是身體承重的主要部分，且體積相對較大，若遇墻體、房屋支撐物倒塌時很容易被砸傷有關。這與劉躍洪等［9］對汶川地震傷員研究結果一致，四肢骨折占骨折總數的83．5%，脊柱骨折與骨盆骨折分別占9．1%和5．5%。

1．2 漏診率高。本組36例初步診斷與我院診斷存在較大的差異，診斷符合率為47．2%，漏診率達52．8%。這與國內多數學者報道的汶川地震傷員漏診率一致。吳梅祥等［6］研究結果顯示汶川地震傷員漏診率達30%(6/20);王炳臣等［7］研究顯示汶川地震傷員漏診率達44．44%?？紤]原因為:地震現場設備和技術條件所限，前線醫(yī)院組織倉促、傷員眾多、條件困難，醫(yī)療隊員日夜辛勞、疲憊不堪，首診偏重于對危及生命的外傷處理，地震傷員為藏族同胞，語言交流困難。因此，轉院后應盡早全面檢查，及時正確診斷，多科室協同配合，使漏診的創(chuàng)傷和疾病得到及時治療。

1．3 第1批傷員較第2批傷員傷情重，手術多，但原發(fā)病輕。第1批地震傷員輕傷5例(41．7%)，重傷5例(41．7%)，嚴重傷2例(16．6%);第2批地震傷員輕傷21 例(87．5%)，重傷 3 例(12．5%)，嚴重傷0例(0%)。第1批12例中8例16處手術、第2批24例中2例3處手術。原發(fā)病情況:第1批6例，占27．3%;第2批16例，占72．7%。分析原因:本次地震震級高，受災面積大，受傷人數多，地震中傷員雖大多在第一時間原受傷地或一線醫(yī)療機構得到初步救治，但由于前方醫(yī)院人力、物力缺乏，特別是藥品食品匱乏，第1批送至我院的傷員仍病情復雜，部分傷勢嚴重，需急診手術治療。而第2批傷員在脫離災害現場后，已在就近醫(yī)院或醫(yī)療場所進行緊急救治及初步處理，早期不適合手術或手術復雜者及原發(fā)病較重當地醫(yī)院救治困難者則待病情較為穩(wěn)定后，轉送我院進一步治療。

2 玉樹地震轉運傷員的救治措施

2．1 傷員集中成批轉運，同時到達。第1批12例，于震后第4天由飛機轉運，第2批24例于震后第10天由火車轉運，這得力于國家的緊急應急措施，完善的信息平臺，二次傷員分檢與轉運流程，形成災區(qū)醫(yī)院、廢墟救援醫(yī)療隊、外援流動醫(yī)院與后方醫(yī)院配合聯動的醫(yī)療救治網絡，決策者根據災情、傷情及各醫(yī)院傷員收治情況和富裕儲備情況以及不同級別和特點的醫(yī)院收治病情輕重不同、傷情不同的傷員，合理轉運傷員與調配醫(yī)療資源。最終使絕大多數患者都得到了及時、合理的急救和轉運。

2．2 組織專家組，加強多科室協作。地震傷員多伴有嚴重的復合傷，有時存在許多原發(fā)性疾病，傷情復雜，一般涉及多個系統或器官損傷，任何一種損傷處置不當或者不及時，都可能對治療過程產生不利影響，甚至治療失敗。我院專門成立了專家組，針對每名患者的疾病，由專家組共同討論后制定嚴密的治療措施;我們采取多科室通力合作，密切配合，對每位傷員采取全院討論方式制訂全面、合理的治療方案，對杜絕漏診、誤診和保障有效治療起到了重要的作用。

2．3 制定個性化手術方案，選擇手術時機。地震傷情差異較大，在手術時機和治療方法的選擇上應因人而異。特別是骨折患者，傷后2周即可形成原始骨痂，我們的治療原則是對于對位對線良好的四肢骨折、骨盆骨折及骶椎骨折，如果有原始骨痂形成且在轉運過程中未發(fā)生移位，盡量保守治療，采用石膏小夾板或支具固定;對于脊柱爆裂性骨折、四肢和骨盆不穩(wěn)定型骨折，則盡早手術內固定治療［6］。早期手術治療一方面可以減少因活動受限造成的并發(fā)癥和遠期功能障礙，另一方面可以使傷員盡早從身體傷殘的痛苦中解脫，有利于傷員心理和生理的康復。

2．4 重視基礎疾病，積極治療原發(fā)病。玉樹地震災區(qū)患者地處高原、高寒地區(qū)，長期低氧，就醫(yī)困難，當地醫(yī)療、衛(wèi)生條件差，因此長期積累的原發(fā)疾病較多，同時接觸牧區(qū)時間長，易患多種寄生蟲病。本組22例伴有原發(fā)性疾病，其中1例為巨大泡型肝包蟲病，1例嚴重風濕性心臟病伴二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣狹窄。原發(fā)性疾病如不能及時查出并給予有效的治療和控制將給救治工作帶來困難，甚至嚴重影響地震傷情的治療和恢復，造成更多的并發(fā)癥。

2．5 加強術后康復功能鍛煉。地震后的恐懼心理及傷口疼痛往往使患者不能很好地配合鍛煉，嚴重影響了手術療效。術后醫(yī)生、護士的耐心指導，根據每個患者的特點制訂詳細的康復鍛煉計劃，充分利用上肢及下肢連續(xù)被動運動機(CPM)、步行助行器，進行熱敷理療或請專門的康復理療師進行針灸按摩等康復鍛煉，有助于患者盡快恢復功能肢體功能，降低致殘率。

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