張 冰，王海軍，余勝文，陳傳波，徐祥偉，周福瑞

2006年3月～2009年12月，我科對(duì)23例高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者選擇性進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，取得良好療效，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組23例(23髖)，男性12例，女性11例;年齡70～89歲，平均82．5歲。按Evans方法分型:Ⅱ型2例，Ⅲ型13例，Ⅳ型8例。合并癥:糖尿病3例，高血壓12例，冠心病3例，腦梗死后遺癥2例(患側(cè)肌力在Ⅳ級(jí)以上)，老年性慢性支氣管炎5例，老年性癡呆癥2例;并存2種以上疾病的有16例。

2 治療方法

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后根據(jù)患者年齡及骨折端移位情況，選擇脛骨結(jié)節(jié)牽引5例，下肢皮膚牽引18例。完善全身體格檢查和各項(xiàng)化驗(yàn)檢查，常規(guī)行動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩色超聲檢查，了解患者術(shù)前的健康狀況，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)耐受能力進(jìn)行綜合性評(píng)估，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)作治療合并癥。確定無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證后手術(shù)。一般在傷后3～7天手術(shù)。

2．2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉20例，全身麻醉3例。取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。常規(guī)顯露股骨頸及骨折部位，保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點(diǎn)，截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭。將小粗隆和股骨距復(fù)位后用鋼絲捆扎，再次截除多余的股骨頸。復(fù)位骨折的大、小轉(zhuǎn)子，力求解剖復(fù)位，并用鋼絲固定。股骨近端開(kāi)口擴(kuò)髓，股骨矩部缺損用骨水泥充填塑形。以小轉(zhuǎn)子或股骨粗線為參照確定股骨假體15°前傾角，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)與股骨頭中心在同一水平確定股骨頭的高度。經(jīng)試模滿意后依次安裝假體。雙極股骨頭置換21例，其中加長(zhǎng)柄5例。全髖關(guān)節(jié)置換2例。應(yīng)用骨水泥技術(shù)19例。

2．3 術(shù)后處理 術(shù)后用軟枕抬高患肢于中立位，常規(guī)預(yù)防感染及合并癥治療。術(shù)后第1天行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練習(xí)，促進(jìn)下肢血液回流以減少深部靜脈血栓發(fā)生機(jī)會(huì)。術(shù)后24～48小時(shí)拔除引流管，第2天可在床上坐起。第5～7天開(kāi)始股四頭肌收縮鍛煉，2周后即可扶拐下地鍛煉，逐步棄拐負(fù)重行走。3個(gè)月內(nèi)不盤(pán)腿，不側(cè)臥。

3 結(jié)果 本組23例經(jīng)過(guò)3～18個(gè)月隨訪，平均(9．5±0．5)個(gè)月。X線片顯示假體位置良好，未發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)、脫位及斷裂情況。13例在術(shù)后2～3周恢復(fù)行走活動(dòng)，患髖無(wú)明顯疼痛;7例行走能力較傷前有所下降，但可扶杖獨(dú)立行走;1例高齡患者因腦梗死加重而不能行走。住院期間無(wú)死亡病例。2例術(shù)后出現(xiàn)患肢廣泛腫脹，通過(guò)肢體抬高、肌肉收縮鍛煉等處理，2周后腫脹消失。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］評(píng)定療效:本組優(yōu)13例，良7例，可2例，差1例;優(yōu)良率86．9%。

討 論

目前，對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折尚未達(dá)成一致意見(jiàn)，但近年來(lái)不少學(xué)者主張采用人工股骨頭置換術(shù)。關(guān)節(jié)置換優(yōu)點(diǎn):關(guān)節(jié)置換手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，模式化，損傷小;骨水泥能立即發(fā)揮機(jī)械固定作用，不涉及骨折愈合時(shí)間，能早期開(kāi)始髖關(guān)節(jié)功能鍛煉及下地負(fù)重行走，較快恢復(fù)患髖功能到術(shù)前狀態(tài);臥床時(shí)間短，降低了臥床并發(fā)癥;避免了內(nèi)固定所帶來(lái)的諸多并發(fā)癥。

手術(shù)適應(yīng)證:(1)年齡＞70歲，預(yù)期壽命＜15年;(2)身體條件較差(合并癥較多)，不能耐受長(zhǎng)期臥床者;(3)不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折且存在骨質(zhì)疏松;(4)內(nèi)固定失效者;(5)患髖術(shù)前功能可，能夠生活自理。

注意事項(xiàng):(1) 術(shù)前正確評(píng)估患者全身情況，治療現(xiàn)有合并癥是手術(shù)安全的必要措施，盡可能早手術(shù)，減少臥床時(shí)間。(2)對(duì)高齡骨質(zhì)疏松股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者骨水泥可以使關(guān)節(jié)快速獲得穩(wěn)定，有利于早期活動(dòng)。但骨水泥在注入股骨髓腔時(shí)可能出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、心律失常甚至心臟停搏而死亡［2］。我們的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于高齡患者盡量使用進(jìn)口骨水泥，采用第3代骨水泥技術(shù)，在注入骨水泥前數(shù)分鐘使用氫化可的松100～200mg，密切注意血壓和心電圖變化情況。(3)假體的選擇以雙極股骨頭置換為主。雙極股骨頭明顯優(yōu)于單級(jí)股骨頭，降低了術(shù)后脫位的可能性。對(duì)于骨質(zhì)疏松股骨距損傷嚴(yán)重的患者，使用加長(zhǎng)型股骨柄假體均獲得較好療效。假體安裝完后要注意后方關(guān)節(jié)囊的修補(bǔ)，可以預(yù)防后脫位。(4)保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點(diǎn)較為重要，骨折波及粗隆頂部的可在關(guān)節(jié)復(fù)位后用鋼絲在皮質(zhì)上鉆孔“8”字固定。不影響假體置入的骨塊，可預(yù)穿好鋼絲，在假體置入后固定。(5)假體一旦置入，再次調(diào)整非常麻煩，在安裝假體前試模非常重要，必要時(shí)可在安裝假體前調(diào)整擴(kuò)髓方向。(6)術(shù)后為了防止下肢深靜脈血栓的發(fā)生，不用止血藥物，常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物。鼓勵(lì)患者勤翻身(翻身時(shí)兩腿間墊一軟枕，防止患肢內(nèi)收)，患者麻醉清醒后即開(kāi)始進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能鍛煉。

［1］呂厚山．人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:150－151．

［2］ Motobe T，Hashiguchi T，Uchimura T，et al．Endogenous cannabinoids are candidates for lipid mediators of bone cement implantationsyndrome［J］．Shock，2004，21(1):8 －12．