張 渝

(重慶市江北區(qū)第一人民醫(yī)院病理科 400020)

12例胃間質瘤的病理診斷及鑒別診斷

張 渝

(重慶市江北區(qū)第一人民醫(yī)院病理科 400020)

目的探討胃間質瘤診斷及鑒別診斷的要點,為臨床判斷胃間質瘤及其惡性危險程度提供參考。方法回顧性分析2005～2008年經手術和病理證實的12例胃間質瘤的病例資料。結果本組12例患者中,1例為很低惡性危險程度,4例為中等惡性危險程度,7例為高惡性危險程度。鏡下組織學形態(tài):梭形細胞為主型8例,上皮細胞為主型2例,梭形細胞和上皮樣細胞混合型2例。免疫組織化學測定:CD117陽性12例,CD34陽性8例,平滑肌肌動蛋白(SMA)陽性3例,S-100陽性1例。結論

CD117標記陽性對胃間質瘤的診斷具有重要價值,胃間質瘤的惡性危險程度要依靠腫瘤大小及核分裂數的多少而定。

病理學;免疫組織化學;胃間質瘤

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2005～2008年經組織形態(tài)學和免疫組織化學確診的胃間質瘤12例,其中男 7例,女5例;年齡38～69歲,平均56.2歲;主要臨床表現(xiàn)為黑便(10例,83%)、腹部隱痛不適(9例,75%)、腹部包塊(7例,58%)、惡心嘔吐(2例,17%),無明顯臨床癥狀系體檢中發(fā)現(xiàn)者1例(8%)。

1.2 方法 腫瘤組織標本經4%甲醛固定,常規(guī)脫水、浸蠟、石蠟包埋、切片(3～4 μ m),HE染色,光鏡觀察。免疫組織化學染色采用SP法,DAB顯色,蘇木素復染。CD117、CD34、平滑肌肌動蛋白(SMA)、S-100抗體為美國Zymed公司產品。

2 結 果

2.1 肉眼觀察 大體為黏膜、肌層和漿膜下的結節(jié),突向漿膜面或突向黏膜面,黏膜形成潰瘍 5例(42%)。其中1例胃間質瘤(很低惡性危險程度)體積較小,直徑小于 2 cm,切面呈實性編織狀,無出血及壞死;4例胃間質瘤(中等惡性危險程度)直徑介于2～5 cm之間;7例胃間質瘤(高惡性危險程度)體積較大,直徑均大于5 cm,切面質地細膩或呈魚肉狀,絕大多數伴有出血和壞死。

2.2 光學顯微鏡檢查 光學顯微鏡下主要為梭形細胞或上皮樣細胞組成。組織學類型有3種:梭形細胞型8例,占67%,其中很低惡性危險程度1例,中等惡性危險程度4例,高惡性危險程度3例;上皮樣細胞型2例,占17%,均為高惡性危險程度;梭形細胞和上皮樣細胞混合型2例,占17%,均為高惡性危險程度。

2.3 免疫組織化學檢測 對光鏡下考慮為胃間質瘤的12例病例進行免疫組織化學分析。12例中CD117陽性表達12例(100%),CD34陽性表達 8例(67%),而SMA陽性表達 3例(25%),S-100陽性表達1例(8%)。

3 討 論

3.1 臨床特點 胃腸道間葉源性腫瘤中有80%以上為胃間質瘤,發(fā)病年齡多見于40～80歲,中位55～60歲,20歲以下的發(fā)病者罕見;男性多于女性;發(fā)病部位:胃最多見(50%～70%),其次為小腸(25%～35%),其余可見于結直腸、食管、網膜、腸系膜和后腹膜(15%～25%)。臨床表現(xiàn)與腫瘤的部位與腫瘤的大小有關,胃間質瘤40%發(fā)生于胃中部,25%發(fā)生在胃竇部[2]。主要表現(xiàn)為腹部隱痛不適、腹部包塊、黑便、嘔血,腫塊體積小,可無明顯臨床癥狀,胃間質瘤黏膜面可有潰瘍形成,常有出血、囊性壞死,導致臨床上出現(xiàn)嘔血和黑便,以至于貧血。

3.2 組織學和免疫組織化學特點 胃間質瘤大小不一,界限清楚,但無包膜,腫瘤大多位于肌壁間,少數位于漿膜層,可附于胃的外表面或黏膜下,可向腔內突起呈息肉狀。很低惡性危險程度腫瘤直徑通常小于或等于2 cm,結節(jié)狀、質地堅韌、切面均一、灰白色;高惡性危險程度腫瘤直徑通常大于5 cm,可浸潤周圍組織或粘連,可伴黏膜潰瘍形成,質較軟,切面呈魚肉樣,灰紅或暗褐色,可見出血、壞死和囊性變。組織學形態(tài)分為3類:梭形細胞型(70%)、上皮樣細胞型(20%)、梭形細胞和上皮樣細胞混合型(10%)。梭形腫瘤細胞排列不規(guī)則,有束狀、旋渦狀、柵欄狀,常見核周空泡;上皮樣腫瘤細胞形態(tài)不一,排列呈實性片狀、灶狀、巢狀、器官樣、假腺樣,胞質較豐富,紅染或透明,部分細胞核堆向一側形成印戒樣細胞。間質可有無定型嗜酸性均一物質沉積。核分裂數因其惡性危險程度不同而數量各有不同。免疫組織化學表現(xiàn):胃間質瘤特征性表達CD117(95%),大多數表達 CD34(70%),局灶性表達 SMA(40%)和 S-100蛋白(5%),通常不表達Desmin(2%)。

3.3 診斷與鑒別診斷及胃間質瘤危險程度的評估 胃間質瘤于1983年由Mzaur和Clark[3]首次提出,當時發(fā)現(xiàn)在胃腸道,診斷為平滑肌瘤或神經鞘瘤,但免疫組織化學檢測并未顯示平滑肌瘤或神經鞘瘤的標志物,電鏡下也沒有平滑肌瘤或神經鞘瘤的結構,故提出這是獨立的腫瘤而命名胃間質瘤。CD117是胃間質瘤重要的生物標記物,它為胃間質瘤的診斷和鑒別診斷起到了決定性的作用[4]。在2008年12月,中國胃間質瘤診斷和治療研討會上達成共識并提出胃間質瘤的病理診斷必須依據大體病理學、病理組織學和免疫組織化學檢測的結果共同做出[5]。免疫組織化學檢測CD117陽性率為95%、CD34陽性率為70%、SMA陽性率為40%、S-100陽性率為 5%、Desmin陽性率為2%,對于胃間質瘤的輔助診斷十分有用。對于組織學符合典型胃間質瘤特征、CD117陽性的病例可做出胃間質瘤的診斷,CD117陽性表達應定位在腫瘤細胞膜和細胞質。大約有5%組織形態(tài)學可疑的胃間質瘤免疫組織化學檢測CD117呈陰性。對疑難病例需要病理學專家會診討論做出最終診斷。胃間質瘤的惡性程度是由組織學決定的,主要是依據腫瘤大小和核分裂數評估其惡性危險程度,推薦采用美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)提出的確定胃間質瘤惡性危險程度的方案[6]。

在胃間質瘤與其他組織學形態(tài)相似的腫瘤鑒別診斷中免疫組織化學檢測起到了決定性的作用:(1)梭形細胞型胃間質瘤需要和組織學呈梭形細胞的腫瘤鑒別,如平滑肌源性腫瘤、孤立性纖維性腫瘤等,單純在組織學上不易區(qū)分,必須借助免疫組織化學檢測,平滑肌源性腫瘤、孤立性纖維性腫瘤的免疫組織化學檢測分別表達 SMA(+)、S-100(+)、Bcl-2(+)和CD117(-)。(2)上皮樣細胞型胃間質瘤需要和惡性黑色素瘤、上皮樣血管周細胞瘤等組織學呈上皮樣細胞結構的腫瘤鑒別。惡性色素瘤的組織學形態(tài)多樣,梭形結構及上皮樣結構均可見,而且也可表達 CD117(+),但它同時表達 S-100(+)和HM B45(+);上皮樣血管周細胞瘤表達Actin(+)和HM B45(+),但 CD117(-)。

3.4 治療與預后 手術仍是目前治療胃間質瘤的主要手段,手術的類型和范圍取決于腫瘤大小和部位,不主張行腫瘤單純切除術,應適當地擴大腫瘤切除范圍,一般手術切緣距腫瘤邊緣2 cm已足夠[7],因為胃間質瘤的生長特點是膨脹性,而非浸潤性。胃間質瘤手術中也不主張行廣泛淋巴結清掃,因為該病極少出現(xiàn)淋巴結轉移。胃間質瘤對化療和放療不敏感[8]。藥物治療目前首選酪胺酸激酶靶向藥物——甲磺酸伊馬替尼,對腫瘤復發(fā)、轉移而不能切除的患者采用藥物治療,能夠有效地控制病情,而對手術徹底切除的中、高危病例進行藥物輔助治療1年,能減少復發(fā)率。普遍認為所有的胃間質瘤都具有潛在惡性的可能[9],低度惡性的胃間質瘤也可能發(fā)生轉移。胃間質瘤最常發(fā)生的轉移部位是肝和腹膜,也有文獻報道可發(fā)生骨轉移[10]。胃間質瘤預后與多種因素有關,如腫瘤發(fā)現(xiàn)的早晚、腫瘤部位的大小、生長方式、是否破裂、其核分裂數、病變范圍有無轉移以及手術治療的方式等[11]。經手術完全切除腫瘤的患者5年生存率為78.6%,姑息切除的患者5年生存率為0[12]。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.05.032

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1671-8348(2011)05-0485-02胃間質瘤是消化道最常見的間葉源性腫瘤[1]。1980年提出胃間質瘤概念,現(xiàn)在已經將其視為一個獨立的腫瘤。本文通過對12例胃間質瘤的組織學觀察并結合免疫組織化學檢測進一步探討胃間質瘤的病理診斷和鑒別診斷,以便加深對此病特殊性的認識。

2010-06-09

2010-08-24)

·綜 述·