陳 敏,蒲 川

(重慶醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心 400016)

探索建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的途徑

陳 敏,蒲 川△

(重慶醫(yī)科大學(xué)管理學(xué)院/醫(yī)學(xué)與社會發(fā)展研究中心 400016)

2009年4月6日,新華社授權(quán)發(fā)布新醫(yī)改方案。該方案提出要“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu),明確所有者和管理者的責(zé)權(quán),形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡,有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制”。在保障公立醫(yī)院的公益性的前提下,公立醫(yī)院探索建立法人治理結(jié)構(gòu)的途徑,成為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。

1 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的概述

1.1 法人治理結(jié)構(gòu)的內(nèi)涵 所謂法人治理結(jié)構(gòu),指所有者、經(jīng)營者和監(jiān)督者之間通過公司決策機(jī)構(gòu)、執(zhí)行機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu)而形成權(quán)責(zé)明確、相互制約、協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)和科學(xué)決策的聯(lián)系,并依法律、法規(guī)、規(guī)章和章程等規(guī)定予以制度化的統(tǒng)一機(jī)制[1]。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)就是確立誰是醫(yī)院資產(chǎn)的所有者、重大項目的決策者;誰是醫(yī)院資產(chǎn)的支配者、醫(yī)院的經(jīng)營者,在此基礎(chǔ)上,明確各方的權(quán)力責(zé)任,建立激勵和約束機(jī)制,從而體現(xiàn)管辦分開、政事分開,推動公立醫(yī)院深層次改革[2]。

1.2 公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的現(xiàn)狀 從全國范圍來看,真正實行了所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離的公立醫(yī)院數(shù)量很少,82.69%的公立醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制和職工代表大會相結(jié)合的管理體制[3],這種制度激發(fā)了院長管理醫(yī)院的主動性和積極性,解決長期存在的黨政不分的矛盾,理順政事職能,集中管理權(quán)限,引入競爭機(jī)制,搞活用人制度。但也存在一些問題,如公立醫(yī)院的院長90%是專家型院長[4],沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)管理知識,處理復(fù)雜問題的能力和經(jīng)驗不足;對院長的權(quán)利缺乏有效的監(jiān)督和約束機(jī)制,院長常越權(quán)行使部分重大決策權(quán),如以醫(yī)院的資產(chǎn)做抵押進(jìn)行貸款或投資等;院長任期短且缺乏相應(yīng)的激勵機(jī)制,在任期間盲目追求規(guī)模和效益,很少考慮醫(yī)院快速增長中存在的問題和危機(jī)等[5]。

1.3 中國公立醫(yī)院實行法人治理結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢 公立醫(yī)院實行法人治理結(jié)構(gòu)能解決公立醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)不分的問題,通過理事會來協(xié)調(diào)所有者和經(jīng)營者的關(guān)系,明確決策、執(zhí)行與監(jiān)管三方責(zé)任;加強(qiáng)了醫(yī)院的自主性,取消或削弱政府行政指令對醫(yī)院日常經(jīng)營業(yè)務(wù)的干擾;彌補(bǔ)醫(yī)院管理者缺乏滿足社會目標(biāo)的科學(xué)考核辦法;有效控制醫(yī)院服務(wù)費(fèi)用的開支等。

2 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)難以推進(jìn)的主要原因

早在2003年全國衛(wèi)生工作會議報告中就指出,各地要繼續(xù)研究和探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制改革,要按照所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離的思路,開展公立醫(yī)院出資人制度和法人治理結(jié)構(gòu)的試點(diǎn)。然而,建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)卻進(jìn)展緩慢。

2.1 認(rèn)識上的偏差 首先,公立醫(yī)院中、高層管理人員普遍對法人治理不了解或者了解不多,擔(dān)心實行法人治理結(jié)構(gòu)后,就會失去現(xiàn)在事業(yè)單位體制中高福利和高社會保障待遇,因此不愿意進(jìn)行改革;其次,管理部門被認(rèn)為是沒有產(chǎn)出的部門,因此醫(yī)院不重視引進(jìn)現(xiàn)代化管理理念和培養(yǎng)管理人才。

2.2 中國公立醫(yī)院的隸屬、規(guī)模和經(jīng)營狀況千差萬別 (1)從中國公立醫(yī)院的隸屬來看,直屬于衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、高等院校、部隊或其他事業(yè)單位等,涉及多種機(jī)構(gòu)的體制改革和職能改變;(2)從中國的國情來看,由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡,公立醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營狀況及改革進(jìn)展程度參差不齊,建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)需要較長時間的探索和實踐[6]。

2.3 衛(wèi)生行政管理部門沒有出臺明確的改革細(xì)則 中國部分地區(qū)實行了公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的改革,采用了很多種途徑,如浙江省東陽市人民醫(yī)院以非營利性董事會為核心的法人治理模式,山東泰安中心醫(yī)院的院務(wù)委員會的職能相當(dāng)于理事會,還有無錫市的醫(yī)院托管模式、上海瑞金醫(yī)院的集團(tuán)模式等,這些公立醫(yī)院法人治理都有一定的積極作用[7]。但是改革中的許多問題,譬如政府作為出資者的身份體現(xiàn)、醫(yī)院是否具有公益性、院長的責(zé)權(quán)以及相對應(yīng)的激勵和監(jiān)督機(jī)制、利益相關(guān)者參與治理的制度。政府都沒有出臺相應(yīng)的細(xì)則對這些問題進(jìn)行明確的界定。

2.4 對院長的權(quán)力缺乏相應(yīng)的監(jiān)督和約束機(jī)制 目前公立醫(yī)院的院長往往集控制權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)于一身,尤其是對剩余價值的索取權(quán)的過度下放。政府對投入資金不進(jìn)行核算和監(jiān)督,醫(yī)院本身也不進(jìn)行成本核算。對于結(jié)余經(jīng)費(fèi),政府作為出資者也沒有對其具體使用制訂明確的管理規(guī)定,只實行醫(yī)院結(jié)余經(jīng)費(fèi)留用的政策,院長擁有使用結(jié)余資金對醫(yī)院進(jìn)行改建、擴(kuò)建、更新設(shè)備、發(fā)放人員獎金等權(quán)限,同時具有經(jīng)營者和出資者的權(quán)利。

2.5 缺乏專業(yè)的醫(yī)院管理人才 中國目前沒有職業(yè)化院長選拔機(jī)制,醫(yī)院管理人才培養(yǎng)起步也較晚,而且從普通管理人員成長為中、高層管理人員也需要一段時間鍛煉。所以,目前中國大多數(shù)公立醫(yī)院中、高層管理人員仍沿襲從醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)崗位選拔人才的機(jī)制。

3 國外公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)

3.1 以美國為代表的三角制衡模式 美國的非營利性公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)主要是三角關(guān)系:董事會、首席執(zhí)行官和醫(yī)務(wù)人員。董事會是醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu),首席執(zhí)行官是負(fù)責(zé)實施董事會決議的管理人員,董事會保護(hù)醫(yī)院利益不受損失,與首席執(zhí)行官是監(jiān)督與被監(jiān)督的關(guān)系。在非營利性醫(yī)院中,首席執(zhí)行官雖然在董事會中有投票權(quán),真正控制醫(yī)院的仍然是董事會,但首席執(zhí)行官可以任命數(shù)個副職以分管不同事務(wù)。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中一直以來都是作為一支獨(dú)立的、自治的力量而存在著,但是他們必須在醫(yī)療質(zhì)量上對董事會負(fù)責(zé),醫(yī)院也要對醫(yī)務(wù)人員在診療過程中的過失行為負(fù)責(zé),促使醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控[8]。

3.2 以日本為代表的直線型模式 日本的公立醫(yī)院只占全國醫(yī)院的20%,實行從理事會到院長直至一般管理者和工作人員的直線式領(lǐng)導(dǎo)體制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府出資,轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲?dú)立的行政法人,即獨(dú)立行政法人公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度。為此,政府配套了一系列法規(guī)來規(guī)范法人治理結(jié)構(gòu)[8]。

3.3 國外公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)對中國的啟示 縱觀國外公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu),無論是三角制衡模式還是直線型模式,在院長經(jīng)營層上面普遍有個決策或議事機(jī)構(gòu)。此類機(jī)構(gòu)多由政府委托任命,社會賢達(dá)、醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)代表等多元結(jié)構(gòu)組成,一般由非政府官員擔(dān)任委員會主任。政府將公立醫(yī)院的資產(chǎn)經(jīng)營權(quán)讓渡給決策層,在決策層保留了重大決策和監(jiān)督的前提下,再逐級讓渡給醫(yī)院管理者,提高公立醫(yī)院的資產(chǎn)規(guī)模和資產(chǎn)效率,保證政府、決策層、管理者的逐級監(jiān)督、激勵和約束,使公立醫(yī)院管理的責(zé)、權(quán)、利真正到位并發(fā)揮最大效益。

4 中國建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的途徑

建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的根本目標(biāo)在于合理劃分政府、醫(yī)院和社會的責(zé)、權(quán)、利,從制度安排上解決公立醫(yī)院代表誰的利益、追求什么目標(biāo)的問題,保證公立醫(yī)院與政府、人民群眾的目標(biāo)相一致并高效運(yùn)轉(zhuǎn)。但是實現(xiàn)目標(biāo)還需要自身的途徑,因此,建立和完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)必須從以下幾個方面入手。

4.1 選擇不同類型公立醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn),盡快出臺具體實施細(xì)則 中國公立醫(yī)院的情況非常復(fù)雜,如從出資人的角度來講,不僅有政府出資舉辦的,還有高等院校等事業(yè)單位舉辦的;從醫(yī)院級別來看,從三級甲等到社區(qū)醫(yī)院均存在,其所處環(huán)境和本身情況又是千差萬別的。因此在公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的過程中應(yīng)當(dāng)本著實事求是的原則進(jìn)行制度設(shè)計,絕不能搞一刀切[9]。應(yīng)該選擇在不同類型的公立醫(yī)院進(jìn)行法人治理結(jié)構(gòu)改革試點(diǎn),做到?jīng)Q策、執(zhí)行、監(jiān)督三者分明,利用一到兩年的時間盡快出臺具體細(xì)則,以利于公立醫(yī)院法人治理組織各方的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)的界定。

4.2 成立醫(yī)院管理委員會,實現(xiàn)決策民主化和科學(xué)化

4.2.1 醫(yī)院管理委員會的組成和職責(zé) 醫(yī)院管理委員會是醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的主體,代表政府和社會公共利益,行使醫(yī)療的重大決策、審計醫(yī)院財務(wù)收支和經(jīng)濟(jì)責(zé)任等職責(zé),由市、區(qū)兩級政府主導(dǎo),衛(wèi)生、財政等相關(guān)政府職能部門,以及人大代表、社區(qū)代表、醫(yī)務(wù)人員、患者等組成,代表公立醫(yī)院的出資人行使出資人的權(quán)利,如醫(yī)院的投資、經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助和院長的任免等。在重大事項的決策上,聽取專家意見,淡化行政色彩干預(yù),使“行政導(dǎo)向”與“專業(yè)導(dǎo)向”有機(jī)結(jié)合起來。委員會主任由選舉產(chǎn)生,按期組織召開醫(yī)院管理委員會會議。該機(jī)構(gòu)人員均不屬于編制人員,分別代表了出資方和利益相關(guān)者,不參加日常經(jīng)營管理活動,使其成為真正的法人主體。

4.2.2 保障利益相關(guān)者參與決策 利益相關(guān)者權(quán)利是新公共管理理論中重要的權(quán)利結(jié)構(gòu)要素,而且作為公共產(chǎn)品和服務(wù)的受益者,他們更有參與決策的必要性。利益相關(guān)者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是指醫(yī)務(wù)人員和患者。在國外,醫(yī)務(wù)人員和患者參與涉及公立醫(yī)院利益的主要決策過程,甚至還通過立法來明確其中所必需的正當(dāng)程序。因此可以借鑒這一模式,通過確立利益相關(guān)者作為醫(yī)院管理委員會成員參與決策,來實現(xiàn)決策的民主化。

4.3 公立醫(yī)院的日常經(jīng)營實行醫(yī)院管理委員會下的院長負(fù)責(zé)制 院長受聘于醫(yī)院管理委員會,嚴(yán)格執(zhí)行他們的決策,聘用與否由醫(yī)院管理委員會決定,而不再是衛(wèi)生行政主管部門。院長在醫(yī)院管理委員會的授權(quán)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)醫(yī)院日常管理,有充分的自主權(quán),并直接向醫(yī)院管理委員會負(fù)責(zé),這樣就可以真正實現(xiàn)所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)的分離,使其經(jīng)營管理走上制度化的軌道。

4.3.1 通過向社會公開招聘形成職業(yè)化院長 改變現(xiàn)行的政府委任制和常任制的院長選拔方式,實行面向社會公開選拔招聘職業(yè)化院長的用人辦法。院長的任命期可以設(shè)置為5年,也可以連任。職業(yè)化院長要經(jīng)過嚴(yán)格的選用程序和資格審核,可以從MBA和衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)中選拔優(yōu)秀人才,充實到醫(yī)院工作的管理中。目前在中國的管理隊伍中,有許多知名的院長是專業(yè)型院長投身職業(yè)化,也可把愿意從事院長工作并有領(lǐng)導(dǎo)才能的人員充實到管理隊伍中。

4.3.2 由院長具體經(jīng)營公立醫(yī)院,并向醫(yī)院管理委員會負(fù)責(zé)

(1)醫(yī)院管理委員會可以與院長簽訂合同,院長任期內(nèi)公益性目標(biāo)、社會責(zé)任目標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、學(xué)科發(fā)展目標(biāo)、患者滿意度、員工滿意度以及對社會承諾的服務(wù)目標(biāo)等績效目標(biāo),都明確列明在合同里。院長作為經(jīng)營者,依法行使公立醫(yī)院資產(chǎn)使用權(quán)、人員聘用權(quán)和薪酬分配權(quán),負(fù)責(zé)該公立醫(yī)院的財務(wù)、人事、福利等事務(wù),投資主體的政府不能直接干預(yù)和指揮。(2)醫(yī)院的財務(wù)制度要獨(dú)立,在一定數(shù)額下的項目,院長可以完全自主經(jīng)營和支配其經(jīng)費(fèi),并承擔(dān)責(zé)任,超過該數(shù)額項目必須報醫(yī)院管理委員會討論通過才能實施[10]。(3)要建立新型的用人制度。全面推行醫(yī)務(wù)人員和管理人員聘任制度,由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變,建立能上能下、能進(jìn)能出的用人制度,營造一種有利于廣大職工奮發(fā)向上、進(jìn)行創(chuàng)新思維與工作的環(huán)境和氛圍,從而促進(jìn)優(yōu)秀人才脫穎而出[11]。

4.3.3 完善激勵和約束制度,促使其按照公益目標(biāo)高效地管理公立醫(yī)院 目前,大多數(shù)專業(yè)型院長依照專業(yè)技術(shù)職稱來定薪。一旦院長職業(yè)化,專業(yè)技術(shù)職稱評定方面就會存在一定困難,那么這種定薪方式就無法體現(xiàn)其價值,使勞動得到尊重。建議可以實行年薪制和院長退休制度,讓其沒有后顧之憂,確立醫(yī)院長期發(fā)展目標(biāo),不會追求一時業(yè)績而損害長遠(yuǎn)的利益。但在經(jīng)營過程中發(fā)生重大醫(yī)療事故、經(jīng)營出現(xiàn)重大偏差、嚴(yán)重違法亂紀(jì)則要追究院長的責(zé)任。

4.4 強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制 一方面政府可以派出總會計師落實出資人監(jiān)管權(quán)責(zé);另一方面經(jīng)營者作為內(nèi)部人員容易濫用資本為自己謀取私利,侵害所有者利益。因此加強(qiáng)對經(jīng)營者監(jiān)督控制尤為重要,而職工代表大會、社會公眾和行業(yè)監(jiān)管將形成多元監(jiān)督機(jī)制,對公立醫(yī)院運(yùn)作進(jìn)行監(jiān)督。

4.5 配套改革要同步進(jìn)行 公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的成功實施需要同步推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制、運(yùn)行機(jī)制改革和加強(qiáng)內(nèi)部管理,補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制也要與之相互協(xié)調(diào)配合。

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