周婷婷

(安徽省 銅陵有色職工總院手術(shù)室 244000)

垂體瘤是一種較常見的顱內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%，手術(shù)是首選治療方法。鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇行垂體腺瘤切除術(shù)，是一種在傳統(tǒng)經(jīng)蝶手術(shù)的基礎(chǔ)上，近年來開創(chuàng)的新型微創(chuàng)手術(shù)［1］，較傳統(tǒng)手術(shù)有視角寬闊、視野清晰、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、垂體功能保存率高等優(yōu)點(diǎn)。現(xiàn)將該手術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病人25例，男17例，女8例;年齡30歲～62歲;均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、乏力等癥狀;CT和垂體MRI增強(qiáng)掃描檢查均顯示蝶竇內(nèi)占位性病變，符合神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻腔一蝶竇入路垂體瘤手術(shù)條件。均在全身麻醉下經(jīng)鼻腔蝶竇入路行垂體腺瘤切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

在氣管插管及全身麻醉下。采用外徑4mm的0°觀察鏡循一側(cè)鼻腔逐漸伸入至鼻中隔的后1/3處剝離黏膜。定位蝶竇開口。進(jìn)入蝶竇腔。打開鞍底“十”字切開硬膜暴露瘤體，分別用超聲吸引、刮圈等器械去除瘤體。采用30°觀察鏡伸人鞍內(nèi)檢查瘤體切除情況，術(shù)畢生理鹽水沖洗術(shù)腔，蝶竇和創(chuàng)面填塞。后鼻通暢。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前評估 鼻內(nèi)鏡下垂體瘤切除術(shù)是近年來開展的新技術(shù)，病人對手術(shù)方法、治療缺乏了解，存在疑慮。手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前一天行訪視。評估病人的心理問題，并及時給予解決。根據(jù)病人具體情況制訂個性化的護(hù)理訪視方案進(jìn)行健康宣教。簡要介紹手術(shù)過程及優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)室環(huán)境以及成功病例，以緩解病人的緊張情緒。建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得病人的信任。告知病人沖洗鼻腔、練習(xí)用口呼吸的方法，保持大便通暢，盡可能避免顱內(nèi)壓增高。

2.2 物品準(zhǔn)備 電視錄像監(jiān)視系統(tǒng)，0°、3°硬質(zhì)內(nèi)鏡及冷光源線，加長磨鉆動力系統(tǒng)及附件，超聲吸引器(CUSA)及其附件，長的絕緣雙極電凝機(jī)，鼻蝶入路垂體瘤專用器械(黏膜咬鉗、咬切鉗、蝶竇咬鉗、刮闞鼻用吸引器等)，沖水系統(tǒng)，鹽酸腎上腺索(0.2%外用浸泡棉片填塞鼻腔用，0.1%手術(shù)中浸棉片吸血時用)，常用搶救藥，棉片，明膠海綿，可吸收止血紗布，生物蛋白膠，生物人工硬腦膜。

3 術(shù)中護(hù)理

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 麻醉配合 核對病人無誤后給予安慰性語言，緩解術(shù)前緊張情緒并取得其配合。于上肢建立靜脈通道，協(xié)助麻醉師進(jìn)行橈動脈穿刺和中心靜脈穿刺并連接各測壓裝置、誘導(dǎo)給藥、插管，全身麻醉。術(shù)前30 min靜脈輸注抗生素預(yù)防感染。3.1.2安置體位 麻醉成功后，病人取平臥，軀干抬高20°，使頭高于心臟水平以減少出血，頭部后仰15°～20°，前額一頦連線處于水平，可使蝶竇盡量和手術(shù)野垂直，以利插入手術(shù)顯微鏡和內(nèi)鏡，頭向術(shù)者方向偏轉(zhuǎn)10°～20°利于術(shù)者操作。根據(jù)病人體型于肩下墊合適小型體位枕、枕頭圈。雙上肢用床單固定于身體兩側(cè)。保護(hù)雙眼。

3.1.3 合理布局 手術(shù)床作為參照物(適用于右利手)，床頭擺放電視錄像監(jiān)視系統(tǒng)。病人左側(cè)依次為沖水系統(tǒng)、助手、麻醉機(jī)、雙極電凝機(jī)器病人，右側(cè)依次內(nèi)鏡器械車、CUSA機(jī)、術(shù)者、器械護(hù)士、基礎(chǔ)器械車，胸前固定高于胸部20 cm～30 cm的器械托盤。各儀器距離術(shù)區(qū)大于50 cm。

3.1.4 儀器的使用 所有儀器設(shè)備于術(shù)前均自檢調(diào)試好備用，術(shù)中正確連接各種導(dǎo)線，并調(diào)節(jié)至最佳狀態(tài)，運(yùn)轉(zhuǎn)靈活，圖像清晰。

3.1.5 術(shù)中觀察 病人術(shù)中均實(shí)施控制性低血壓，巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察橈動脈及中心靜脈是否通暢，防止管道打折。記錄輸入液體與尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時反映。及時提供術(shù)中需要物品，避免影響手術(shù)進(jìn)程。對手術(shù)時間長的病人，注意受壓部位皮膚，避免壓瘡的發(fā)生。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1 器械、儀器的準(zhǔn)備 檢查物品準(zhǔn)備是否齊全、正確，提前15min洗手。檢查器械的性能，并按使用順序有序排列，常規(guī)消毒鋪巾后與巡回護(hù)士一起正確連接攝像頭、光源線和動力刨削系統(tǒng)并檢測。

3.2.2 物品清點(diǎn)及配合 器械護(hù)士與巡回護(hù)士在手術(shù)開始前、填塞前、填塞后清點(diǎn)棉片。因手術(shù)視野小，對進(jìn)入顱內(nèi)的腦棉片，要求根據(jù)術(shù)中情況修整成大小合適的小棉片，以方便醫(yī)生使用。洗手護(hù)士要科學(xué)管理好臺上敷料器械，以方便手術(shù)配合與清點(diǎn)。

3.3.3 術(shù)中步驟及配合遞術(shù)者4mm的0°觀察鏡于術(shù)者伸入至鼻中隔的后1/3處，遞鼻中隔剝離子剝離至蝶竇開口，準(zhǔn)備電凝及大小合適的棉片止血。遞蝶竇咬鉗并自雙側(cè)蝶竇開口處咬去蝶竇前壁黏膜1.5 cm～2.0cm大小，沖水，加長磨鉆沿蝶竇開口磨去蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇腔，蝶竇黏膜電凝后切除，使用磨鉆時由于高速運(yùn)轉(zhuǎn)需及時沖水降溫。電凝鞍底硬膜，遞穿刺針穿刺確定無血液、腦脊液后，鉤刀勾起電凝“十”字打開硬腦膜，暴露瘤體。用棉片保護(hù)瘤體周圍重要組織、神經(jīng)、血管等，遞CUSA吸去瘤體中央大部，每次CUSA腳踏停止利用約15 s的緩沖時間及時吸水，將管道沖洗干凈防止堵塞。避免管道打折。換外徑4mm的30°觀察鏡伸人鞍內(nèi)觀察腫瘤切除情況，側(cè)彎刮圈進(jìn)一步清掃瘤體，刮出瘤體，及時清理刮圈，避免術(shù)野模糊。術(shù)中鞍膈未破損無腦脊液漏者，提供明膠海綿填塞蝶竇創(chuàng)面。生物蛋白膠粘合，遞鼻中隔剝離子將鼻巾隔后1/3黏膜復(fù)位即可。若術(shù)巾鞍膈裂口大，腦脊液漏明顯者，提供生物合成的人工硬腦膜、生物蛋白膠將鞍底和蝶竇腔致密填塞，鼻中隔黏膜復(fù)位，根據(jù)患者情況可采用膨脹海綿或凡士林填塞，也可不填塞［2］。由于人工硬腦膜浸泡于固定液中保存，所以使用前用0.9%氯化鈉溶液沖洗減少刺激。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 蘇醒期護(hù)理 蘇醒期問患者易躁動，言語表達(dá)不太清楚，應(yīng)注意仔細(xì)觀察，耐心傾聽其不適，妥善固定患者，防止受傷。嚴(yán)密觀察患者生命體征及視力。垂體上方有視神經(jīng)，后上方為視丘下部，再后為腦干，術(shù)后24 h內(nèi)最可能出現(xiàn)瘤床出血而產(chǎn)生局部壓迫，直接影響視力和意識。

4.2 儀器、器械的維護(hù)消毒 監(jiān)視系統(tǒng)主機(jī)用濕布、75%乙醇輕拭外殼后擦干，嚴(yán)禁液體和潮氣滲入設(shè)備儀器。鼻內(nèi)鏡使用后用蒸餾水沖洗干凈后用柔和干凈的布擦干，吹干后放入鏡頭套內(nèi)。采用過氧化氫低溫等離子方法滅菌備用。器械均屬于精密、貴重儀器，用完后應(yīng)及時正確清洗。動力系統(tǒng)和手柄是含馬達(dá)的機(jī)器，儀器的正常運(yùn)作和可靠性依賴于有效的清潔。應(yīng)特別注意卡口開關(guān)和內(nèi)部縫隙處等難以清潔的地方。動力切割鋁手柄和馬達(dá)組件，不可用水沖洗或浸泡。以上器械使用、清潔、消毒與保養(yǎng)應(yīng)按使用說明書要求操作，并嚴(yán)格規(guī)范清洗消毒程序，以保證其正常使用。

5 小結(jié)

在鼻內(nèi)鏡直視下經(jīng)鼻一蝶竇入路切除垂體瘤手術(shù)，具有安全、簡便、操作精細(xì)、手術(shù)效果好、病人痛苦小等優(yōu)點(diǎn)。所以，在整個圍手術(shù)期護(hù)理過程中，要求手術(shù)室護(hù)士不僅能熟悉各種手術(shù)使用物品名稱及用途，密切觀察顯示屏，默契地傳遞手術(shù)器械，達(dá)到平面視覺的適應(yīng)和協(xié)調(diào)統(tǒng)一，還要在術(shù)前、術(shù)后加強(qiáng)對病人的身心護(hù)理，為病人提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

［1］楊志勇.鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)1 2例體會［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，30(5):148 ～149.

［2］王彬，孫鋒.內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010，38(1):68—69.