崔洪珍

(山東省 莒南縣人民醫(yī)院透析科 276600)

血液透析已成為一種安全可靠的腎功能替代療法。慢性腎衰患者多需終生維持透析，病人對生活質(zhì)量要求也越來越高，維持性血液透析病人的健康指導(dǎo)越來越顯示出其重要作用。我院自2003年1月至2009年11月對89例門診維持性血液透析病人的健康指導(dǎo)做了針對性的系統(tǒng)化的指導(dǎo)，效果較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組89例。男49例，女40例.年齡18～81歲.平均51.3歲;其中，病因占首位是腎小球腎炎;其次是糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、狼瘡性腎炎等，均為腎功能不全尿毒癥期，維持性血液透析均在1年以上，最長為9年。

2 健康指導(dǎo)

2.1 正確及時的心理疏導(dǎo) 患者長期接受血液透析，離開健康的生活環(huán)境和正常的人際交往圈，一方面渴望生存，另一方面又擔(dān)心給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，引起不同程度的焦慮、暴躁心理［1］。維持透析周期長、費(fèi)用高、效果不顯著，病人依賴心理特別明顯，易產(chǎn)生悲觀厭世情緒。而家屬長期照護(hù)更易出現(xiàn)不耐煩情緒。因此，我們護(hù)理人員經(jīng)常做病人及家屬的心理工作，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，科學(xué)地認(rèn)識疾病;與病人及家屬及時溝通將內(nèi)心的感受表達(dá)出來，以減輕心理壓力，從各方面幫助病人家屬解決心理障礙，我科醫(yī)務(wù)工作人員采取了對病人進(jìn)行透析前、中、后的心理護(hù)理。

2.1.1 透析前心理護(hù)理 我們按照患者不同的心理活動，根據(jù)性格、年齡、精神狀態(tài)及治療所持的態(tài)度，采取針對性的心理護(hù)理，關(guān)心體貼患者取得患者的信任。護(hù)士主動和患者交談，了解患者焦慮、恐懼的原因，有針對性地進(jìn)行解釋、安慰。

2.1.2 透析過程中的心理護(hù)理 治療護(hù)士和醫(yī)生熱情接待患者，向患者介紹環(huán)境，特別是初次透析者，護(hù)士應(yīng)主動與患者交談，耐心傾聽患者訴說。穿刺時會出現(xiàn)疼痛不適，護(hù)士應(yīng)通過交談轉(zhuǎn)移患者的注意力，指導(dǎo)患者做深呼吸，放松緊張情緒。對有人格解體者，要使患者一分為二地認(rèn)識人工腎，以免引起過度依賴透析機(jī)，以致于精神脆弱，不能接受合理治療。

2.1.3 透析后的心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)主動告訴患者透析后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如頭痛、頭暈、嘔吐等，使患者有心理準(zhǔn)備。出現(xiàn)時及時對癥處理。對產(chǎn)生絕望、輕生念頭的患者，護(hù)士應(yīng)與親屬聯(lián)系，取得配合。經(jīng)常和患者談心，了解其思想動態(tài)，打消各種消極心理。本組有1例患者因家庭經(jīng)濟(jì)困難無力支付醫(yī)藥費(fèi)而自殺。

2.2 動靜內(nèi)瘺的護(hù)理 動靜內(nèi)瘺是維持性透析病人的生命線。

2.2.1 透析前準(zhǔn)備 保護(hù)一側(cè)上肢的靜脈，避免靜脈注射，為保證建立一個良好的血管通路做準(zhǔn)備。對于剛出現(xiàn)早瘺的患者，回病房后囑其抬高術(shù)側(cè)肢體，包扎敷料不能過緊，以防發(fā)生肢體末端水腫。

2.2.2 透析過程中的護(hù)理 護(hù)士要熟練掌握穿刺技術(shù)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。平時要保護(hù)血管，造瘺側(cè)肢體不注射，不量血壓。穿刺首選繩梯法，不要盲目進(jìn)針，要仔細(xì)摸清血管走向再穿刺，以減少患者痛苦，保證一針見血。

2.2.3 透析后的護(hù)理 指導(dǎo)患者對動靜脈內(nèi)瘺的管理，說明其遠(yuǎn)期護(hù)理的重要性及護(hù)理方法，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、防護(hù)措施。指導(dǎo)病人學(xué)會自己檢測:如造瘺處觸到震顫，聽到連續(xù)性低沉、粗糙的吹風(fēng)樣雜音均表示通暢性良好;如發(fā)現(xiàn)觸不到震顫或聽不到聲音或聲音高、尖，均及時到醫(yī)院就診。透析結(jié)束時穿刺處局部用消毒紗布塊壓迫止血，力度要適宜，壓迫時間為15－20分鐘，再用彈力繃帶包扎，并囑其患者抬高上肢，保持穿刺部位清潔、干燥，透析當(dāng)日不要沐浴，以免針眼感染。注意觀察針眼是否滲血，以防血腫及炎癥。鼓勵患者適當(dāng)肢體活動增加內(nèi)瘺血容量，防止血容量不足造成內(nèi)瘺阻塞［1］。如果穿刺點(diǎn)因穿刺或壓迫不當(dāng)造成血腫及淤血時，可用土豆片帖服或喜療妥軟膏涂抹并按摩，24小時內(nèi)用于冷敷或50%硫酸鎂濕敷腫脹部位，以防淤血加重，48小時后進(jìn)行熱敷促進(jìn)淤血消散，減輕患者疼痛。保持內(nèi)瘺側(cè)肢體清潔。因及時正確的指導(dǎo)，使用內(nèi)瘺的患者無一例發(fā)生感染。

2.3 飲食護(hù)理 血透患者營養(yǎng)問題極為重要，營養(yǎng)狀態(tài)直接影響患者的長期存活及生活質(zhì)量的改善。因此，要加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)，只有科學(xué)飲食，才能獲得充足的營養(yǎng)而又不會導(dǎo)致水負(fù)荷過量。原則是高熱量、優(yōu)質(zhì)高蛋白、高維生素飲食，水、鈉適量。

2.3.1 血透患者營養(yǎng)組成上碳水化合物占60－65%，約5－6g/kg以多糖為主，限制單糖及雙糖的攝入，以避免產(chǎn)生或加重甘油三脂血癥。脂肪占35－40%，約1.3－1.7g/k，不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸應(yīng)保持1.5:1.0，鼓勵患者多食用植物油及人造黃油;蛋白質(zhì)以優(yōu)質(zhì)高生物價蛋白為主，每日攝入量應(yīng)達(dá)到 1.2g/kg［2］。

2.3.2 血液透析患者水的控制尤為重要，也較難控制。指導(dǎo)病人認(rèn)識嚴(yán)格控制水的重要性，指出水的攝入對控制血壓和減少心肺并發(fā)癥的重要意義。兩次透析間期體重增加3%為宜，最多不宜超過5%［3］。我們指導(dǎo)病人按透析頻率及尿量來控制水分的攝入量。少尿病人每周透析1次體重增加為0.5kg/d，每周透析2次體重為1kg/d，每周透析3次體重為1.5kg/d。在透析過程中密切觀察血壓波動，提高超濾技術(shù)，充分清除體內(nèi)過多的液體，若無血容量不足的征象，體重應(yīng)修改，在透析結(jié)束時達(dá)到真正的干體重。

2.3.3 鉀、鈣、磷的攝入 尿毒癥病人易出現(xiàn)低鈣、高磷血癥，無尿病人易出現(xiàn)高鉀血癥，其對病人有生命威脅。一般要求無尿病人鉀的攝入量應(yīng)小于2g/d;尿量1500ml/d者可不限制鉀的攝入。透析病人鈣的攝入量應(yīng)達(dá)到1000.1200mg/d;磷應(yīng)限制在800－1000mg/d，并注意補(bǔ)充鈣劑及活性維生素D 化合物［2］。

通過飲食指導(dǎo)，89例病人進(jìn)行了5620次透析，僅有7人在誘導(dǎo)透析期間因進(jìn)食蔬菜及堅(jiān)果出現(xiàn)高鉀血癥，11人次因水?dāng)z入過多并發(fā)心力衰竭，均經(jīng)及時搶救而脫離危險。

2.4 用藥指導(dǎo) 維持性血液透析病人常伴高血壓、貧血等并發(fā)癥，因此在家中常需服用藥物，各種藥物的作用、服用的時間及方式均有不同。護(hù)士指導(dǎo)病人按醫(yī)生的醫(yī)囑服用，以發(fā)揮藥的最大療效。減少磷吸收的胃乳片或鈣片在進(jìn)餐時與食物一起嚼碎咽下;服用降壓藥物前，先側(cè)量血壓，根據(jù)血壓服用藥物，服用30－60分鐘后復(fù)側(cè)血壓，以觀察藥物療效。避免盲目服用藥物引發(fā)低血壓;對于記憶力差的病人，我科指導(dǎo)病人家屬將藥按一日三次擺好。防止發(fā)生誤服、漏服等以外情況。

2.5 運(yùn)動護(hù)理 長期維持性透析病人易出現(xiàn)角色強(qiáng)化。指導(dǎo)病人循漸進(jìn)的增強(qiáng)運(yùn)動量，可以增加抵抗力，適度體育鍛煉可以增加病人自信心，預(yù)防肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。運(yùn)動以有氧運(yùn)動為主，運(yùn)動時應(yīng)著寬松、舒適、透氣的衣服及運(yùn)動鞋，并要注意量力而行、以運(yùn)動后無不適感覺為原則。我們給病人制定出可行性計(jì)劃，可選擇的運(yùn)動有上、下樓梯、跳舞、太極拳、散步、慢跑等。

2.6 規(guī)律透析 規(guī)律透析對病人非常重要，指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑按時透析，可以據(jù)病人病情及經(jīng)濟(jì)條件做適當(dāng)調(diào)整，達(dá)到最佳狀態(tài)。

3 體會

維持性血液透析病人由于是門診透析，大部分時間在家中度過。因此，良好的溝通技巧對于實(shí)施針對性系統(tǒng)化的健康指導(dǎo)尤為重要，這就要求醫(yī)護(hù)人員具備良好的職業(yè)素質(zhì)，掌握精湛的技術(shù)操作贏得病人及家屬的信任，才能更好的發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員在實(shí)施護(hù)理指導(dǎo)中的主觀能動性。我透析室通過進(jìn)行透析時系統(tǒng)指導(dǎo)、家庭巡視、電話回訪等制度的建立，使病人對透析室存有親切感，生活中充滿了希望，將各種醫(yī)囑認(rèn)真執(zhí)行，大大提高病人的生活質(zhì)量。通過對89例病人進(jìn)行系統(tǒng)化指導(dǎo)，95%病人生活可以自理，70%病人可做家務(wù)勞動，5人重新回到工作崗位，收到了良好的效果。

［1］劉曉紅，李素珍.血液透析患者內(nèi)瘺維護(hù)新方法［J］.河南省血液凈化質(zhì)量控制學(xué)術(shù)會論文集，2007，27－28.

［2］張紅梅，駱芬霞，等.對維持性透析患者進(jìn)行營養(yǎng)管理的臨床觀察［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36(9):654.657.

［3］沈清瑞，葉任高.血液凈化與腎移植.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.420.