王巖松 李玉前 李宏斌

(江蘇省 南通市第三人民醫(yī)院骨科 226000)

橈骨遠端骨折是臨床最常見的骨折之一，約占急診骨折患者的1/7，尤其是老年人橈骨遠端骨質(zhì)疏松，骨折率較高。對于老年性橈骨遠端不穩(wěn)定骨折的治療方法目前仍有爭論，本文對我院自2000年10月至2008年10月92例年齡大于65歲的橈骨遠端不穩(wěn)定骨折進行回顧性分析，以探討其最適宜的治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院自2000年10月至2008年10月年齡大于65歲的橈骨遠端不穩(wěn)定骨折共92例，年齡65－86歲，平均74歲，男性35例，女性57例，非手術(shù)組50例，手術(shù)組42例。

AO分型見表1

表1 病人基本資料

1.2 冶療方法

入院后所有病例均先行手法復位石膏外固定，對于復位滿意的，繼續(xù)石膏固定，一周后復查X線，若骨折移位則再次復位，復位失敗則改行手術(shù)治療。非手術(shù)組:繼續(xù)石膏固定，4－6周復查X線，根據(jù)情況拆除石膏，并指導患者逐步加強腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。手術(shù)組:5例為開放性骨折，采用外固定支架固定，術(shù)后2－3周開始功能鍛煉。37例入院后給予切開復位鋼板內(nèi)固定，全部手術(shù)均在臂叢麻醉下進行，患者取仰臥位，前臂置于旋后位，橈骨遠端掌側(cè)入路，在橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)切一縱形切口，經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈之間鈍性分離，部分切開旋前方肌至骨折端后，行手法復位，牽引恢復橈骨原有長度，經(jīng)關(guān)節(jié)外復位，恢復掌傾角和尺偏角，采用“T”形鋼板螺絲釘內(nèi)固定。術(shù)后石膏托固定2－3周，之后拆除石膏，指導患者開始功能鍛煉。

2 療效評定

2.1 對所有患者隨訪2周、6周、3月、6月、12月，比較影像學表現(xiàn)及功能恢復情況。包括腕關(guān)節(jié)活動度測定、影像學測定、DASH評分表測定［1］。腕關(guān)節(jié)活動度測定:測量腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏、橈偏角度:影像學測定:測量掌傾角及尺偏角;DASH評分表測定:通過30項調(diào)查問卷的的形式對患者的軀體癥狀及功能進行評定。

2.2 統(tǒng)計學處理方法

使用統(tǒng)計學軟件Statal0.0，分別對各項指標作單因素方差分析，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 結(jié)果

50例非手術(shù)治療，42例手術(shù)治療。在六個月時，手術(shù)組的腕關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于非手術(shù)組，而一年時，兩組活動度沒有明顯差異。影像學表現(xiàn)手術(shù)組明顯優(yōu)于非手術(shù)組。DASH評分表測定各隨訪時間點均無明顯差異。結(jié)果詳見表2

表2 非手術(shù)組與手術(shù)組的隨訪結(jié)果比較

DASH 17.4 ±28.0 18.1 ±23.3 N 12個月背伸 54.6 ±14.9 54.8 ±18.7 N掌屈 51.8 ±11.1 47.8 ±13.1 N尺偏 30.3 ±7.1 29.9 ±8.8 N橈偏 22.9 ±13.4 18.7 ±7.9 N掌傾角 －5.8±10.4 6.2±9.2 ＜0.0001尺偏角 18.0 ±4.0 22.3 ±4.7 0.0001 DASH 12.1 ±29.6 10.0 ±20.3 N

3 討論

3.1 老年人多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，骨折多為粉碎性，橈骨遠端正常骨性解剖結(jié)構(gòu)遭破壞，骨折端往往發(fā)生壓縮、嵌插，致橈骨短縮，下尺橈關(guān)節(jié)分離，掌傾角與尺偏角發(fā)生改變。治療上努力恢復腕部正常的掌傾角、尺偏角、橈骨遠端長度及關(guān)節(jié)，面平整［2］

3.2 目前，橈骨遠端骨折的治療方法很多，對于無移位或穩(wěn)定的橈骨遠端骨折，手法復位石膏或夾板外固定是最常用的方法，大多數(shù)橈骨遠端骨折經(jīng)保守治療能達到較好的效果，而且它損傷小，后遺癥少，康復過程短，避免了再次手術(shù)過程對局部組織的損傷，最大程度上減輕或避免了局部粘連的可能性及其對腕關(guān)節(jié)功能恢復的不利影響;而橈骨遠端骨折的手術(shù)治療要根據(jù)骨折的類型、粉碎程度、原始移位程度等因素來選擇較好的治療方式，手術(shù)治療可能會加重局部軟組織損傷，術(shù)中由于橈骨骨折端嚴重粉碎、短縮，難于將碎骨復位，造成局部骨質(zhì)缺損，以及術(shù)中軟組織剝離過多，骨局部血運障礙，影響骨折愈合［3］但是手術(shù)治療在進行解剖復位的同時，通過可靠的固定方式實現(xiàn)早期的功能鍛煉，從而減少了骨折局部或全身并發(fā)癥的發(fā)生［4］.因此，兩種方法還是各有利弊。對于橈骨遠端骨折的冶療方式的選擇，一定要綜合考慮，制定出更為理想的治療方案。

3.3 而年齡不是決定治療方案的絕對因素，老年人的全身狀況、骨質(zhì)疏松程度、骨折的類型、嚴重程度，對手的主觀功能期望要求等諸多因素影響著治療方案的選擇和療效［5］橈骨遠端骨折的治療不僅僅恢復和維持X線上表現(xiàn)的力線，更重要的是恢復肢體功能。對治療有效性的評價，不僅僅是醫(yī)師進行功能測量，包括腕和前臂的運動、穩(wěn)定、靈巧和力量，同時還應該有患者的參與和評價。

3.4 綜合本研究筆者認為:手術(shù)治療患者的影像學表現(xiàn)優(yōu)于非手術(shù)治療患者，非手術(shù)治療者僅在一定程度上影響腕關(guān)節(jié)的活動度，而一年后兩組關(guān)節(jié)功能的恢復無明顯差異，DASH評分也無差異。所以對老年人橈骨遠端骨折應客觀地選擇治療方法，治療方案的決定取決于骨折類型、移位程度、患者年齡、骨質(zhì)疏松程度，更重要的是對患肢功能的期望需求等多方面因素。老年人對腕關(guān)節(jié)功能恢復的期望要求一般并不如青壯年。我們認為，對老年人的骨折治療，應重視預防，重視遠期預后、提高生活質(zhì)量、療效最高、副作用最小、價格最低，慎重地選擇手術(shù)。

［1］Hudak PL，Amadio PC，Bombardier C.Development of an upper extremity out－come measure:the DASH(disabilities of the arm，shoulder and hand)［corrected］.The Upper Extremity Collaborative Group(UECG).Am J Ind Med.1996;29:602 －8.Erratum in:Am J Ind Med.1996;30:372.

［2］王紀亮，許建中.橈骨遠端骨折治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2005，13:1260 －1262.

［3］Hattori Y，Doi K，Estrella EP，Chen G.Arthroscopically assisted reduction with volar plating or external fixation for displaced intra－articular fractures of the distal radius in the elderly patients.Hand Surg.2007;12:1 －12.

［4］顧小明，瞿南初，蔣建新.有限切開復位外固定架聯(lián)合克氏針治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折［J］.實用臨床醫(yī)雜志，2008，12(11):56 －57.

［5］張經(jīng)緯，曾炳芳，馮建翔，等.微型鋼板治療橈骨遠端粉碎性骨折療效分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(7):452.