付金紅

(臨沂市羅莊區(qū)計劃生育婦幼保健綜合服務(wù)中心 276017)

正常陰道內(nèi)的微生物群主要有細(xì)菌、真菌、原蟲和病毒，它們主要棲居于陰道四周粘膜的皺褶中，其次是穹隆，部分在宮頸。在陰道菌群的組成菌中，厭氧乳酸桿菌是陰道正常的優(yōu)勢菌，是陰道內(nèi)最主要的正常菌群，通常分離率可達(dá)80% －90%，其數(shù)量可達(dá)8×107S/ML。從正常婦女陰道內(nèi)可分離出1 6種左右乳酸桿菌，其中多數(shù)為能生產(chǎn)過氧化氫(H2O2)的乳酸桿菌如卷曲乳酸桿菌、詹森乳酸桿菌、以及發(fā)酵乳酸桿菌等，在乳酸桿菌中占絕對優(yōu)勢，而其它不產(chǎn)H2O2的乳酸桿菌只占10%左右。健康婦女陰道菌群中常駐菌除乳酸桿菌外，還有葡萄球菌、大腸埃希菌、棒狀桿菌、族鏈球菌、糞鏈球菌、支原體、酵母菌、消化球菌及類桿菌等，在陰道正常菌群中厭氧菌與需氧菌之比為5:1。

陰道內(nèi)各種微生物群相互制約、相互作用、相互依賴，共處于陰道微生態(tài)環(huán)境中，保持著協(xié)調(diào)與平衡。在正常情況下，乳酸桿菌與其它微生物共存于陰道，處于微生態(tài)平衡狀態(tài)。一旦前者失去優(yōu)勢，后者過度生長則打破這種平衡，正常菌群亦可致病，成為條件致病菌，導(dǎo)致疾病發(fā)生。

1 細(xì)菌性陰道病(BV)

1.1 發(fā)病機(jī)制

細(xì)菌性陰道病是由多種細(xì)菌的復(fù)合感染而致，患者陰道內(nèi)乳酸桿菌數(shù)目減少或缺失，而其它陰道微生物群數(shù)量增加，乳酸桿菌的優(yōu)勢地位被加德納菌及混合性厭氧菌群所代替，厭氧菌可增加上千倍，厭氧菌與需氧菌之比，則由原來的5:1，增加到100:1至1 000:1。此時，乳酸桿菌不僅數(shù)量上減少，而且菌株與微生物學(xué)特性也發(fā)生了變化。正常情況下，產(chǎn)生H2O2的乳酸桿菌在陰道內(nèi)占絕大多數(shù)，而不產(chǎn)H2O2的乳酸桿菌僅為1 0%?；糂V時，患者陰道分泌物中可分離出的乳酸桿菌大多為不產(chǎn)H2O2的乳酸桿菌，而產(chǎn)H2O2的乳酸桿菌很少。

1.2 治療

目前，BV的治療主要是選用抗厭氧菌藥物，口服甲硝唑可使9 5%患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，但甲硝唑長期應(yīng)用可引起二重感染，使致病菌過度生長，陰道的正常優(yōu)勢菌不能重建，從而造成細(xì)菌性陰道炎頑固性復(fù)發(fā)。

BV的發(fā)生與陰道微生態(tài)失衡有關(guān)，因此近年來提出用調(diào)整陰道內(nèi)菌群的制劑來治療，借以調(diào)整并保持陰道微生態(tài)平衡，這樣不但能治愈而且可以防止其復(fù)發(fā)。最常用的微生態(tài)制劑是乳酸桿菌活菌膠囊，每晚2粒放入陰道，共用10天。北京協(xié)和醫(yī)院采用乳酸桿菌活菌膠囊對細(xì)菌性陰道病治療的IV期臨床試驗研究結(jié)果表明，乳酸桿菌活菌膠囊對BV的治療效果與甲硝唑相比無差異，且無明顯不良反應(yīng)［1］。采用乳酸桿菌活菌膠囊治療BV，沒有抗菌藥物固有的耐藥性，并能恢復(fù)陰道乳酸桿菌優(yōu)勢，恢復(fù)陰道正常菌群，有望從根本上抑制BV的復(fù)發(fā)。

2 老年性陰道炎

2.1 發(fā)病機(jī)制

常見于絕經(jīng)后的老年婦女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁萎縮，粘膜變薄，陰道上皮細(xì)胞內(nèi)糖原儲存減少或缺失，陰道內(nèi)PH值上升，局部抵抗力降低，不利于乳酸桿菌的生長，致病菌容易入侵繁殖引起炎癥［2］。冉利梅等通過對1000名中小學(xué)教師陰道微生態(tài)環(huán)境的研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)女教師陰道PH值和未絕經(jīng)女教師相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，乳酸桿菌檢出率也有明顯差異。提示陰道PH值隨著年齡的增長而上升，陰道乳酸桿菌的檢出率隨著增長而降低。

2.2 治療

目前，老年性陰道炎的治療主要是選用抗厭氧菌藥物，其治療效果僅次于BV，但復(fù)發(fā)率更高。其發(fā)病機(jī)制是由于陰道PH值上升，乳酸桿菌含量降低，微生態(tài)失衡所致。采用乳酸桿菌活菌膠囊調(diào)整陰道微生態(tài)失衡，結(jié)合微量尼爾雌醇改善陰道粘膜健康狀態(tài)和正常的分泌功能，提高局部免疫力，定期監(jiān)測內(nèi)膜厚度，對治療老年性陰道炎是非常有效的，且復(fù)發(fā)率低。但合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病者慎用。

3 滴蟲性陰道炎

3.1 發(fā)病機(jī)制

陰道毛滴蟲屬鞭毛蟲綱的醫(yī)學(xué)原蟲，體態(tài)多變，活動能力強。主要寄生于女性陰道，尤以后穹隆多見?？赏ㄟ^性生活傳播，也可通過游泳池、浴池、坐便等間接接觸傳播。陰道毛滴蟲寄生陰道時，消耗糖原，妨礙了乳酸桿菌的酵解作用，降低了乳酸濃度，從而使陰道的PH值變?yōu)橹行曰驂A性，滴蟲及其他條件致病菌得以大量繁殖，促進(jìn)繼發(fā)性的細(xì)菌感染。

3.2 治療

用甲硝唑、奧硝唑、替硝唑等藥物效果明顯，但不易徹底治愈。分析該病病因是滴蟲數(shù)量增加而乳酸桿菌數(shù)量明顯減少即菌群失調(diào)所致，近年采用乳酸桿菌制劑治療滴蟲性陰道炎，療效明顯優(yōu)于甲硝唑，并可克服應(yīng)用甲硝唑的許多弊端如肝腎損害、耐藥性、菌群失調(diào)，有報道指出，乳酸桿菌對陰道滴蟲有拮抗作用，并對陰道滴蟲有長期的治療作用［3］;也有報道提示，陰道滴蟲對乳酸桿菌有較強的抑制作用［4］。治療機(jī)理是乳酸桿菌能有效降低陰道的PH值，調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)平衡，破壞滴蟲的生存條件。

4 霉菌性陰道炎

4.1 發(fā)病機(jī)制

最常見的病原菌是白色念珠菌，常產(chǎn)生長芽孢子而不脫落，以致形似菌絲而實非菌絲，故稱之為白假絲酵母菌。白假絲酵母菌只是陰道菌群的弱勢菌，正常情況下，對宿主無致病性，還能協(xié)同乳酸桿菌分解糖原產(chǎn)生乳酸。誘發(fā)白假絲酵母菌轉(zhuǎn)化為致病菌的因素主要有［5］:(1)長期使用廣譜抗生素，導(dǎo)致陰道微生態(tài)環(huán)境遭到破壞，乳酸桿菌減少。(2)妊娠期機(jī)體抵抗力減弱，而且陰道上皮糖儲存豐富，為白假絲酵母菌生長繁殖提供充足的糖源。另有研究認(rèn)為，雌激素提高了陰道上皮細(xì)胞對假絲酵母菌粘附的親和力。(3)糖尿病患者血液及組織中含糖量高，也易發(fā)生念珠菌感染。(4)應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素可減低吞噬細(xì)胞的作用，易導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，同時，還可抑制抗體的生成，降低體液免疫反應(yīng)。

4.2 治療原則

4.2.1 積極去除誘因;

4.2.2 應(yīng)用抗真菌藥物

4.2.3 微生態(tài)制劑:研究證實乳酸桿菌對于白假絲酵母菌有抑制作用，且認(rèn)為乳酸桿菌產(chǎn)生的硬脂酸等物質(zhì)可以抑制假絲酵母菌從孢子相轉(zhuǎn)為菌絲相［5］。

綜上所述，治療各種陰道炎的關(guān)鍵是補充乳酸桿菌，恢復(fù)陰道正常微生態(tài)環(huán)境，而不是簡單地將厭氧菌、需氧菌和真菌全部殺死。乳酸桿菌是健康婦女陰道內(nèi)最重要的優(yōu)勢菌群，其中絕大多數(shù)能產(chǎn)生H2O2:。而H2O2:乳酸桿菌之所以能維持陰道正常的微生態(tài)環(huán)境，是因為它具有下列生理作用:(1)產(chǎn)生乳酸，降低陰道PH值，抑制致病菌的生長繁殖;(2)產(chǎn)生H2O2:，調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)平衡，防止外界病菌侵入引起的感染;(3)粘附抑制，乳酸桿菌數(shù)量多，能粘附于陰道上皮細(xì)胞表面，同時抑制其它致病菌對陰道上皮細(xì)胞的粘附作用。因此，陰道乳酸桿菌在種類及數(shù)量上的變化，可能不同程度地反映陰道生理及病理變化。

很多人為或生理因素包括性交、月經(jīng)期、絕經(jīng)后陰道分泌物PH值升高、性伴侶改變、吸煙、陰道沖洗、抗生素應(yīng)用、宮內(nèi)節(jié)育器及妊娠等，均可能破壞陰道的微生態(tài)平衡，造成菌群失調(diào)，使致病性細(xì)菌繁殖而導(dǎo)致陰道炎。因此，可以認(rèn)為不同陰道病變發(fā)病是由于不同因素引起陰道微生態(tài)失衡所致。因此，調(diào)理陰道微生態(tài)平衡是治療陰道疾病的關(guān)鍵。

目前我中心采用陰道微生態(tài)制劑如乳酸菌陰道膠囊(商品名延華)、陰道乳酸桿菌活菌膠囊(商品名定君生)等治療各種陰道炎均取得良好療效。治療期間不沖洗陰道并避免性生活。微生態(tài)療法治療陰道炎超越了現(xiàn)有陰道感染性疾病的診治理念，將以殺滅微生物為主的治療方法變?yōu)樵黾右嫔⒒謴?fù)陰道正常微生態(tài)環(huán)境為目的的新型治療理念，推動了由生物醫(yī)學(xué)的殺菌時代向生態(tài)醫(yī)學(xué)的促菌時代轉(zhuǎn)變。它的實施推廣，將給現(xiàn)有陰道炎癥的診斷帶來革命性的進(jìn)步［6］。

［1］王世閻，細(xì)菌性陰道病與微生態(tài)平衡［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2005，1(1):2—3.

［2］冉利梅，宋鴻碧，周從容.婦女陰道微生態(tài)狀態(tài)研究［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2005，24(9):560—562.

［3］馬蔡昀，童明慶，王美蓮等.女性陰道微生態(tài)變化與年齡、妊娠及4種陰道疾病關(guān)系的探討［J］.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版)，2005，25(10):722—724.

［4］趙廣明，趙連華，李秀紅.陰道滴蟲與乳酸桿菌相關(guān)性分析［J］.中國寄生蟲學(xué)與寄生蟲病雜志，2004，18(2):296—297.

［5］劉朝暉，廖秦平.中國陰道感染性疾病診治策略［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009，9—26.

［6］劉朝暉，廖秦平.中國陰道感染性疾病診治策略［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009，1—8.