王文革 鄒文權(quán)

近年來關(guān)于腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的手術(shù)治療出現(xiàn)了不同的術(shù)式，如區(qū)域切除術(shù)(也有稱之為功能性腮腺淺份切除術(shù)的)等方案[1-5]，對手術(shù)治療腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的術(shù)式進行了探討，并有學者從病理學角度進行了研究[5]。筆者根據(jù)臨床工作中腮腺腫塊的物理特性而采取不同的手術(shù)方案，并對其療效進行觀察，進而判斷能否根據(jù)腮腺腫塊的物理性狀來前瞻性地選擇術(shù)式。

目前對于腮腺腫塊術(shù)前都常規(guī)做B超、CT等檢查，來明確腫塊的大小，有無包膜，以及良惡性等。

1 臨床資料

1.1 一般資料 在1999年1月～2010年5月筆者治療的初診為良性腮腺腫塊的患者中，根據(jù)腮腺腫塊的位置和大小選擇合適的75例患者（位于耳前區(qū)者直徑小于2cm和位于腮腺耳下區(qū)和頜后區(qū)者直徑小于4cm）行腮腺區(qū)域性切除術(shù)，并進行隨訪觀察；其中位于腮腺耳下區(qū)的36例，腮腺耳前區(qū)的29例；腮腺頜后區(qū)的10例；術(shù)后病理學診斷有多形性腺瘤43例，腺淋巴瘤（Warthin瘤）14例，肌上皮瘤8例，淋巴結(jié)炎5例，淋巴上皮囊腫3例，皮脂腺瘤2例，并與同期的61例行傳統(tǒng)的保留面神經(jīng)的腮腺淺葉摘除術(shù)進行比較。

1.2 治療方法 根據(jù)腫塊的位置和大小來確定，一般較典型的“S”形切口為小，一概在瘤體外5mm行保留主導管的腮腺區(qū)域性切除術(shù)，完整切除腫塊。其中對于16例可疑病例手術(shù)前行CT掃描和術(shù)中冰凍診斷。這其中有2例術(shù)前未能明確是否是良性腮腺腫塊，術(shù)中冰凍切片診斷為淋巴結(jié)炎。

1.3 術(shù)后隨訪2～5年不等，最長者隨訪5年，隨訪的內(nèi)容主要是通過B超、CT等檢查觀察腮腺腫塊有無復發(fā)，臨床檢查手術(shù)側(cè)有無面癱，手術(shù)側(cè)腮腺區(qū)的形態(tài)（有無凹陷），對手術(shù)側(cè)腮腺功能的進行定性觀察，并與傳統(tǒng)的保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術(shù)相比較其優(yōu)、缺點。

2 結(jié)果

75例良性腮腺腫塊無1例復發(fā)，有12例出現(xiàn)Frey’s綜合征，有8例暫時性的面癱（3例下頜緣支，5例頰支）都在1個月內(nèi)恢復面神經(jīng)功能，術(shù)后腮腺區(qū)凹陷都不明顯，而且手術(shù)側(cè)的腮腺都有一定的功能，與其它報道相似[1-5]。

3 討論

近年來對于腮腺多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的手術(shù)治療，有學者提出了有別于單純剜出術(shù)的腮腺淺（深）葉區(qū)域性切除術(shù)（或稱之為功能性腮腺淺份切除術(shù)）的術(shù)式[1-4]，這種術(shù)式的目的是為了保留腮腺主導管以及腮腺的分泌功能，簡化了手術(shù)過程，減少了手術(shù)創(chuàng)傷（特別是對面神經(jīng)功能的創(chuàng)傷）和手術(shù)并發(fā)癥，療效較好，未出現(xiàn)腮腺腫塊的復發(fā)。但許多作者都是從術(shù)后的角度來觀察術(shù)式的選擇，而且是從多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的病理學角度來觀察術(shù)式的選擇，這與臨床實際的診療思路有一定的距離。因為良性腮腺腫塊的病理類型不僅僅是有多形性腺瘤，還有腺淋巴瘤（Warthin瘤）、肌上皮瘤等等，在臨床上對良性腮腺腫塊進行術(shù)式選擇時，并不能明確腮腺腫塊是多形性腺瘤還是其它良性腫瘤，但是也沒有必要常規(guī)行術(shù)前針吸細胞學檢查，只要能初步考慮是良性還是惡性（而且目前的影像學手段可以作到這一點）并結(jié)合腮腺腫塊的物理性狀（如大小和位置等）就可以作出術(shù)式的選擇，對于術(shù)前不能鑒別出是良性還是惡性的可以行術(shù)中冰凍切片。由于多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）潤性生長，且易復發(fā)，是良性腮腺腫塊最常見的兩種疾病，所以多形性腺瘤和腺淋巴瘤（Warthin瘤）的術(shù)式可以通用于其它腮腺腫塊，可以避免腮腺腫塊的復發(fā)。

這種術(shù)式與傳統(tǒng)的保留面神經(jīng)的腮腺淺葉摘除術(shù)的區(qū)別主要在于是否保留腮腺主導管，其次是減少對面神經(jīng)的損傷和面部的創(chuàng)傷等，因此應根據(jù)腮腺的解剖特點和腮腺腫塊特點來選擇術(shù)式。從解剖上說腮腺是一單葉結(jié)構(gòu)，腺體的任何部位皆有聯(lián)系，并無一個一分為二的平面，更沒有分為兩葉的間隙，即無所謂的淺葉和深葉之分，而是完整地包在一個腮腺鞘膜內(nèi)[1]。但是由于其整個腺體形態(tài)是不規(guī)則的，各個解剖部位的腺體與腮腺主導管的距離和面神經(jīng)關(guān)系是不同的，因此可以根據(jù)腺體與周圍組織的解剖關(guān)系而將其分為耳下區(qū)、耳前區(qū)和頜后區(qū)。耳前區(qū)距離主導管最近，面神經(jīng)分支較多，頜后區(qū)距離主導管最遠，距面神經(jīng)主干最近。由于腮腺本身的解剖范圍以及腮腺鞘膜的致密性，良性腮腺腫塊必然會向腺體內(nèi)壓迫性生長，故腮腺造影片示：腮腺主導管呈“手包球狀”。甚至呈浸潤性生長。能否既保留腮腺主導管和盡可能減少面神經(jīng)損傷，同時又能安全地切除腮腺腫塊關(guān)鍵在于腮腺腫塊與腮腺主導管和面神經(jīng)之間組織間隔的大小，不同的腫塊直徑其與腮腺主導管和面神經(jīng)的組織間隔是不同的。為保證從各個方向都有較好的安全界線，要根據(jù)腫塊的大小來選擇術(shù)式。另外不同的解剖區(qū)域腮腺腫塊與腮腺主導管和面神經(jīng)的組織間隔是不同的。因此應當結(jié)合解剖區(qū)域和腫塊直徑兩因素來前瞻性地確定選擇術(shù)式的標準，首先考慮腫塊直徑，再根據(jù)生長的解剖區(qū)域來選擇術(shù)式。

根據(jù)溫玉明等[5]對多形性腺瘤的病理特點研究認為：在瘤體外5mm～10mm外切除多形性腺瘤可達到根治的目的。可是瘤體本身是一立體結(jié)構(gòu)，對于發(fā)生在主導管附近(耳前區(qū))的良性腮腺腫塊若其直徑大于或等于2cm，腫瘤與主導管之間的組織間隔較少，要在瘤體外5mm～10mm切除腫塊則很難保留主導管。以2cm的大小為觀察的分界是因為許多報道區(qū)域性切除術(shù)的文獻都特別提及腮腺腫塊對術(shù)式的影響[1-4]，而發(fā)生在遠離主導管的解剖區(qū)域如腮腺耳下區(qū)的良性腮腺腫塊若其直徑大于或等于2cm，則具有可能在瘤體外5mm～10mm切除腫塊保留主導管，因此不同部位的良性腮腺腫塊選擇術(shù)式的標準（腫塊大小）是不同的；由于俞光巖等在對腺淋巴瘤（Warthin瘤）手術(shù)治療的研究中發(fā)現(xiàn)：對位于腮腺耳下區(qū)的直徑小于35mm的腮腺腫塊行區(qū)域性切除術(shù)是可行的，筆者對于發(fā)生在腮腺耳下區(qū)的良性腮腺腫塊以腫塊直徑4cm作為選擇術(shù)式的標準。

在微創(chuàng)手術(shù)成為主流的前提下，隨著術(shù)前CT掃描和術(shù)中冰凍診斷技術(shù)提高以及面神經(jīng)解剖技術(shù)的成熟，腮腺區(qū)域性切除術(shù)確實是可行的并有許多優(yōu)點，如：術(shù)后手術(shù)側(cè)的腮腺都有一定的功能，由于不需摘除整個腮腺淺葉，暴露的也較少，因而手術(shù)切口較小。需要解剖分離的面神經(jīng)分支較少，損傷幾率也小，術(shù)后面部形態(tài)好等等。特別是對于腮腺耳下區(qū)和頜后區(qū)的良性腮腺腫塊保留主導管是完全可行的。以前對于非多形性腺瘤和非腺淋巴瘤的良性腮腺腫塊若行傳統(tǒng)的保留面神經(jīng)的腮腺淺葉摘除術(shù)，則手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)征都較大，故有學者提出了行術(shù)前針吸細胞學檢查，以期明確良性腮腺腫塊性質(zhì)后選擇術(shù)式能減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)征，若行區(qū)域性切除術(shù)則無必要行術(shù)前針吸細胞學檢查。所以可通用于良性腮腺腫塊，不必明確是多形性腺瘤還是其它良性腮腺腫塊，對于腮腺的解剖特點而言，減少治療過程，對于可疑病例手術(shù)前行CT掃描和術(shù)中冰凍診斷。

筆者認為將腮腺腫塊的物理性狀來作為前瞻性地選擇區(qū)域性切除術(shù)適應證要素是可行的，筆者建議對于位于耳前區(qū)小于2cm的良性腮腺腫塊和位于腮腺耳下區(qū)和頜后區(qū)的小于4cm的良性腮腺腫塊可以行區(qū)域性切除術(shù)，是值得推廣應用的，由于術(shù)式較前簡化也是有利推廣應用的。但是腮腺區(qū)域性切除術(shù)的臨床應用時間只有十余年，尚有待于進一步觀察其療效，而且選擇術(shù)式物理性狀的標準也有待于進一步觀察。

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