王福順

髕骨骨折是臨床較為常見(jiàn)的骨折,據(jù)統(tǒng)計(jì)約占全身骨折的1.65%[1]，隨著現(xiàn)代交通工具的飛速發(fā)展及交通事故的頻發(fā)，由于直接暴力所致的髕骨粉碎性骨折，呈逐年上升的趨勢(shì)，而又因其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)手術(shù)及日后的康復(fù)要求都比較高，所以我們一直在尋求一種既能恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，又操作簡(jiǎn)便、固定牢靠的內(nèi)固定器材，對(duì)此，我們于2009年3月至2010年3月采用髕骨環(huán)（天津市威曼生物材料有限公司生產(chǎn)）治療髕骨粉碎性骨折，均取得了較滿(mǎn)意的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料 19例中男11例，女8例；年齡21～80歲，平均51歲；傷后至手術(shù)時(shí)間5h～3d。損傷原因中，交通事故傷9例，跪跌傷7例，打擊傷3例，均為直接暴力所致的新鮮粉碎性骨折，除一例為雙側(cè)髕骨骨折外，其余皆為單側(cè)閉合性骨折，無(wú)其他骨折合并及膝關(guān)節(jié)韌帶、神經(jīng)、半月板等組織損傷。術(shù)前傷側(cè)膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線(xiàn)片檢查明確診斷，按照Rockwood[2]分型Ⅱ型12例，Ⅲ型7例。

1.2 手術(shù)方法 連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶止血，取膝正中前縱形切口，逐層切開(kāi)各層軟組織至損傷髕骨，清除骨折斷端嵌頓軟組織及關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，直視下復(fù)位。以布巾鉗復(fù)位較大骨折塊并固定，后用雙10號(hào)慕斯線(xiàn)做荷包縫合，環(huán)扎髕骨，使較小骨折塊復(fù)位，通過(guò)髕骨兩側(cè)撕裂的支持帶裂口，以手指檢查關(guān)節(jié)面是否平整，待解剖復(fù)位后，選用合適的髕骨環(huán)，根據(jù)骨折粉碎情況，置入6～12枚固定鉤，先從較大的骨折塊開(kāi)始，對(duì)稱(chēng)安裝，縱向加壓，確保固定牢固可靠，拆除荷包縫合線(xiàn)，被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)900～1000數(shù)次，檢驗(yàn)其強(qiáng)度及穩(wěn)定性。慶大鹽水沖洗傷口，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊撕裂部、裂傷的髕旁支持帶、髕韌帶、髕前滑囊等，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后石膏托外固定兩周，1天后行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉。

2 結(jié)果

19例全部得到隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間為6個(gè)月至1年,平均8.5個(gè)月。隨訪(fǎng)內(nèi)容為膝關(guān)節(jié)X線(xiàn)片和臨床檢查。X線(xiàn)片顯示8例術(shù)后12周愈合,7例術(shù)后15周愈合,4例術(shù)后18周愈合，其愈合時(shí)間與年齡成正相關(guān)。19例中無(wú)切口感染及皮膚壞死、內(nèi)固定物外露病例。膝關(guān)節(jié)功能(術(shù)后8個(gè)月)根據(jù)Bostman[3]髕骨骨折療效臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)16例,良2例,一般1例,差0例，優(yōu)良率達(dá)94.7%。

3 討論

對(duì)于髕骨骨折的內(nèi)固定,其經(jīng)典的固定方法是張力帶鋼絲內(nèi)固定,國(guó)際AO學(xué)組早已經(jīng)率先應(yīng)用并且進(jìn)行了全球范圍的推廣,通過(guò)將鋼絲置于適當(dāng)?shù)奈恢?可將造成骨折塊移位的分離力及剪切力轉(zhuǎn)變?yōu)楣钦鄄课坏膲簯?yīng)力[4]，在達(dá)到解剖復(fù)位的同時(shí)，滿(mǎn)足了骨折愈合彈性微動(dòng)、應(yīng)力的要求。但對(duì)于粉碎性骨折，因找不到合適的穿針位置，無(wú)法滿(mǎn)足張力帶的安裝要求，故不容易固定,且術(shù)后有很多病例出現(xiàn)克氏針?biāo)擅?張力帶失效,還有克氏針尾觸痛、甚至刺破皮膚引起感染等情況[5-6]。而鋼絲環(huán)扎內(nèi)固法，雖然可以應(yīng)用于粉碎性髕骨骨折的治療，但因其固定力僅限于二維空間，即僅來(lái)自額狀面的環(huán)形向心力，在術(shù)后早期的功能鍛煉中，常常因來(lái)自股骨髁所施加的矢狀位的應(yīng)力而使復(fù)位的髕骨再次移位，從而使手術(shù)失敗。鎳鈦聚髕器固定法[7]是利用形狀記憶效應(yīng),具有多方向、向心性持續(xù)自動(dòng)向骨端施加聚合加壓的能力,它的記憶縱向應(yīng)力為30～40kg,一方面足以抵消張力,另一方面將記憶壓應(yīng)力聚合于碎骨端以促進(jìn)愈合,操作簡(jiǎn)單,有利于早期功能鍛煉,適用于各種類(lèi)型的髕骨骨折,尤其是粉碎性髕骨骨折。但鎳鈦聚髕器只有5個(gè)位置固定的功能爪,對(duì)于粉碎較重的髕骨骨折,其5個(gè)功能爪往往不能滿(mǎn)足多方位、多角度牢固固定的要求,使其應(yīng)用范圍被局限，而且鎳鈦形狀記憶合金聚髕器在骨折愈合后拆除時(shí)也相當(dāng)困難。而髕骨環(huán)的獨(dú)特設(shè)計(jì)，不但具有張力帶、鋼絲環(huán)扎及鎳鈦聚髕器各種內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn),而且摒棄了上述內(nèi)固定物受骨折情況限制、平面固定的缺點(diǎn)，其特有的呈放射狀的12個(gè)方向的固定孔裝鉤,可以在三維空間上滿(mǎn)足任何方向移位的粉碎骨塊復(fù)位要求,而且拆除方便?？偟膩?lái)說(shuō)髕骨環(huán)固定具有以下的優(yōu)點(diǎn):(1)其具有張力帶的設(shè)計(jì)理念;(2)從三維空間上對(duì)髕骨進(jìn)行環(huán)抱式復(fù)位，能對(duì)抗來(lái)自身體額狀位和矢狀位的應(yīng)力；（3）位于髕骨表面操作,方便簡(jiǎn)單,不鉆孔,不進(jìn)一步損傷骨折塊，對(duì)髕骨的血供破壞極小;(4)術(shù)中根據(jù)骨折情況任意選擇固定鉤的數(shù)量、放置角度和放置位置;(5)術(shù)中可任意選擇二個(gè)固定鉤直線(xiàn)對(duì)稱(chēng)加壓，避免產(chǎn)生壓力不均衡，或單鉤加壓固定，最大限度地避免了骨塊摘除，并且均為向心加壓，這樣可以使骨折向心靠攏，達(dá)到有效的復(fù)位和加壓固定;(6)適用于多種髕骨骨折，尤其是其他固定方法難予固定的粉碎性骨折;(7)其具有優(yōu)良的生物相容性。

髕骨環(huán)內(nèi)固定治療髕骨粉碎性骨折，不僅能夠做到固定堅(jiān)強(qiáng)可靠,且能夠保持復(fù)位后的關(guān)節(jié)面平整,在對(duì)抗來(lái)自股四頭肌、髕腱及支持帶對(duì)骨折塊的牽引力的同時(shí),能夠?qū)骨リP(guān)節(jié)時(shí)來(lái)自股骨髁的壓應(yīng)力，這樣，術(shù)后可以早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉,減少股四頭肌萎縮及膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外粘連。同時(shí)屈伸膝關(guān)節(jié)使骨折間出現(xiàn)的微動(dòng),可以加速骨折愈合,大大降低髕骨骨折的致殘率而大大提升其生理功能的恢復(fù)。

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