(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

劉嘉湘教授系我國(guó)著名中醫(yī)腫瘤專家，致力于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床40余載，積累了豐富的臨床和科研經(jīng)驗(yàn)，早在上世紀(jì)70年代，便首創(chuàng)“扶正法治療惡性腫瘤”，將扶正法運(yùn)用于腫瘤的證治中，取得了良好的療效。導(dǎo)師尤其對(duì)于肺癌的辨治傾注了大量的心血，頗有心得。

1 治病求本，扶助正氣

劉嘉湘教授認(rèn)為，肺癌之為病，主要是由于正氣虛損，陰陽(yáng)失衡，六淫之邪乘虛襲肺，邪滯胸中，肺氣月賁郁，宣降失司，氣機(jī)不利，血行受阻,津液失于輸布，聚津?yàn)樘担的龤鉁?，瘀阻絡(luò)脈，痰氣瘀毒膠結(jié)，日久形成肺部積塊。正如《雜病源流犀燭》中所謂：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成積而有塊”，總結(jié)了肺癌的病機(jī)發(fā)展。因此，肺癌是一種因虛而得病，因虛而致實(shí)，全身屬虛、局部屬實(shí)的疾病，虛為病之本，實(shí)為病之標(biāo)。肺癌的病因?yàn)檎龤鈨?nèi)虛，邪毒蘊(yùn)結(jié)。正虛不僅是肺癌形成的內(nèi)在依據(jù)，同時(shí)也是病情發(fā)展、演變的關(guān)鍵所在。正氣不足，正不遏邪，必會(huì)助長(zhǎng)癌毒的發(fā)展，使病情愈加深重。導(dǎo)師謹(jǐn)從“治病必求于本”的理念，堅(jiān)持將扶正法貫穿于肺癌治療的始終。

2 扶正培本，辨證為先

劉師指出：辨證論治是中醫(yī)治療肺癌的首要原則。明代李中梓曾言：“病不辨則無(wú)以治，治不辨則無(wú)以痊”。劉師秉承前賢，堅(jiān)持以臟腑、氣血、陰陽(yáng)等八綱辨證為先，并結(jié)合邪實(shí)之痰凝、毒聚、氣滯、血瘀的不同情況，依證施治，從而達(dá)到平衡陰陽(yáng)，正氣自復(fù)，“瘤去人存”的目的。劉師強(qiáng)調(diào)“療肺癌不離乎肺，然不止于肺”，辨正虛要確定具體的臟腑，本病病位主臟屬肺，但與脾、腎密切相關(guān)，亦可及肝。即便受損臟腑相同，亦有陰陽(yáng)氣血的差異。臨證需詳細(xì)辨別，分而論治。鑒于邪實(shí)的不同性質(zhì)，分別施以軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒、理氣活血的治法，使聚結(jié)之邪氣無(wú)以遁形，人體之正氣得到眷護(hù)。此外，辨清機(jī)體當(dāng)前邪正虛實(shí)的對(duì)比狀況也十分重要，可以為決定施行攻補(bǔ)的時(shí)機(jī)及攻補(bǔ)的力度等細(xì)則提供依據(jù)。

3 扶正治癌，陰陽(yáng)為綱

劉師認(rèn)為，陰陽(yáng)失衡所致的機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化是肺癌發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)。只有明晰肺癌患者本已失衡和因治療所帶來(lái)的新的陰陽(yáng)失衡的狀態(tài)，真正掌握好平衡的原則，進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，才能使機(jī)體獲得新的平衡，促使恢復(fù)健康。并且指出無(wú)論肺癌的臨床表現(xiàn)如何錯(cuò)綜復(fù)雜，都可以以陰陽(yáng)為總綱加以分析、整理，進(jìn)而指導(dǎo)臨床施治。對(duì)于陰陽(yáng)失調(diào)的病理變化，《素問(wèn)·至真要大論》中指出：“謹(jǐn)查陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期。”因而，在腫瘤的診治過(guò)程中，導(dǎo)師始終強(qiáng)調(diào)明辨寒熱、厘分陰陽(yáng)是辨證的關(guān)鍵，而平衡陰陽(yáng)不僅是治療的最終目的，同時(shí)也是取得療效的重要保證，這是其辨治腫瘤的思想核心。

4 扶正培本，重視脾腎

劉師認(rèn)為，肺癌患者正氣的強(qiáng)弱與脾腎兩臟關(guān)系最為密切。腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽(yáng)，脾為后天之本，百骸之母，氣血生化之源。先后天不足，則正氣必然匱乏，臟腑功能減退，易患癌瘤。故臨證治療時(shí)，導(dǎo)師不僅注重本病之所在，重視肺臟的不足，對(duì)肺氣的宣降及所用藥物的歸經(jīng)十分留意，而且深諳肺脾腎三臟病機(jī)上的相互作用，特別關(guān)注脾腎對(duì)本病的重要意義，辨治必以脾腎為重。肺癌發(fā)展到晚期階段，大多經(jīng)過(guò)多種療法攻邪，正氣難免受戕。手術(shù)和化療最易損傷脾腎，放療和反復(fù)化療最易傷陰及傷陽(yáng)，因而常常表現(xiàn)一派脾腎兩虛之征象。在辨證論治時(shí)，健脾益腎便成為導(dǎo)師最常用的扶正培本法之一。

5 扶正祛邪，標(biāo)本兼顧

《醫(yī)宗必讀》曰：“正氣與邪氣，勢(shì)不兩立，一勝則一負(fù)”。導(dǎo)師認(rèn)為單純地扶正或是祛邪在肺癌的治療中都是不可取的。扶正與祛邪，兩者相輔相承，辨證統(tǒng)一，不可偏廢。因而，確立了扶正與祛邪、標(biāo)本兼治的肺癌治療基本原則。在治療過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)根據(jù)肺癌病程的長(zhǎng)短、病情的輕重以及患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證而確定扶正與祛邪的主次，所謂“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。一般而言，肺癌早期，病程尚短，病情較輕，以標(biāo)實(shí)為主，治當(dāng)攻邪為主，輔以祛邪；疾病發(fā)展至晚期，則多以正虛為主，治當(dāng)扶正為主，祛邪為輔。劉師認(rèn)為只有堅(jiān)持辨證、謹(jǐn)守病機(jī)，抓住病變主要矛盾和矛盾的主要方面，正確處理扶正與祛邪的辨證關(guān)系，使扶正與祛邪有機(jī)地結(jié)合，立足于扶正，以祛邪為輔，才能緊緊把握治療腫瘤的主動(dòng)權(quán)，才能體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治腫瘤的特色與優(yōu)勢(shì)。另外，導(dǎo)師臨證時(shí)非常注意細(xì)節(jié)，常選用經(jīng)藥效學(xué)證實(shí)具有抑瘤和扶正雙重作用的中藥，以達(dá)到事半功倍的效果。

6 病例舉例

朱某，男，81歲，退休。初診時(shí)間：2009年1月21日。主訴：發(fā)現(xiàn)右下肺占位1月余,反復(fù)咳嗽1月余?，F(xiàn)病史：患者在2008年12月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽明顯，咯痰色白，后至附近地段醫(yī)院就診，攝胸片示：右肺占位。2009年1月5日至腫瘤醫(yī)院復(fù)查PET/CT示：右下肺結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左肺小結(jié)節(jié)數(shù)枚，轉(zhuǎn)移可能。前列腺增生伴鈣化，F(xiàn)DG代謝異常增高。因患者年齡較大，不宜放化療，為求中醫(yī)藥治療，求治于吾師劉嘉湘教授。刻下：咳嗽，痰多色白，氣急，背部冷，手掌燙，大便日3～4次，欠實(shí)，夜尿3～5次，脈小滑，苔黃膩，質(zhì)紅中裂紋。證屬肺陰虧虛，脾腎陽(yáng)虛，痰毒內(nèi)蘊(yùn)。治擬：養(yǎng)陰清肺，健脾溫腎，化痰解毒。方藥：北沙參30 g，天麥冬各15 g，川石斛15 g，杏仁9 g，象貝母12 g，生膽南星30 g，石上柏30 g，石見穿30 g，白花蛇舌草30 g，夏枯草15 g，海藻15 g，生薏苡仁30 g，山藥30 g，紫菀15 g，款冬花15 g，菟絲子15 g，補(bǔ)骨脂15 g，淫羊藿30 g，訶子15 g，雞內(nèi)金12 g，葫蘆巴15 g。2診：2009年2月4日。上方服14劑，現(xiàn)咳減痰少，大便已實(shí)，脈滑，苔薄，質(zhì)紅中裂紋。方藥：原方去訶子，加紅棗9 g。3診：2009年2月11日。服上方1周，目前齒痛，咳嗽，痰多，胸悶，口干，溲頻，脈細(xì)苔薄質(zhì)紅。證屬肺陰不足，痰熱戀肺。治擬養(yǎng)陰清肺，化痰解毒。方藥：北沙參30 g，天麥冬各15 g，桔梗6 g，前胡12 g，象貝母12 g，萊菔子15 g，瓜蔞皮15 g，冬瓜子30 g，生薏苡仁30 g，石上柏30 g，石見穿30 g，白花蛇舌草30 g，八月札15 g，葶藶子15 g，紫菀15 g，地龍30 g，僵蠶15 g，雞內(nèi)金12 g，黃芩9 g，半夏9 g。4診：2009年2月25日。服上方14劑，藥合度，咳嗽輕減，痰多，色白，仍覺頭脹，齒痛，口干，怕冷，夜間尿頻約4～5次，脈細(xì)尺弱，苔薄質(zhì)紅。證屬肺陰虧虛，腎陽(yáng)不足。治擬養(yǎng)陰清肺，溫腎助陽(yáng)，引火歸元。方藥：原方去黃芩、桔梗、冬瓜子，加胡頹葉15 g，菟絲子15 g，淫羊藿15 g，杏仁9 g，懷牛膝9 g。隨訪至今年10月初，患者肺部病灶較前縮小、數(shù)目減少，CYFRA21-1下降至正常范圍。

按：肺癌屬中醫(yī)學(xué)“肺積”范疇，是一種全身屬虛局部屬實(shí)的病證。中醫(yī)認(rèn)為肺為嬌臟，喜潤(rùn)而惡燥，邪毒襲肺，極易耗傷肺氣，灼傷肺陰，造成陰虛內(nèi)熱或氣陰兩虛的病理變化，故臨床上肺癌患者的虛以陰虛、氣陰兩虛為多見，病久正氣愈虛，傷及脾腎，終成陰陽(yáng)兩虛之證。本例患者為典型之上盛下虛、肺陰虛于上、腎陽(yáng)虛于下的案例。1診時(shí)，患者出現(xiàn)大便欠實(shí)、夜尿頻多的臨床表現(xiàn)，辨證屬脾腎陽(yáng)虛之候，治以淮山藥、補(bǔ)骨脂、菟絲子、淫羊藿、葫蘆巴等健脾補(bǔ)腎溫陽(yáng)，配合北沙參、天麥冬、川石斛養(yǎng)陰益肺，白花蛇舌草、石上柏、石見穿清熱解毒，生膽南星、夏枯草、海藻化痰軟堅(jiān)，款冬花、紫菀、杏仁、象貝母止咳化痰，訶子澀腸、止咳，雞內(nèi)金健脾消食。2診時(shí)咳嗽、咯痰減輕，大便成形，故去訶子，加入健脾補(bǔ)益之大棗，并調(diào)和諸藥。3診時(shí)癌毒內(nèi)存，日久化熱，陰津受灼，煉液為痰，終成痰熱戀肺之證，劉師用前胡、象貝母、萊菔子降氣祛痰，冬瓜子、黃芩、半夏清肺化痰，葶藶子瀉肺消痰與桔梗宣肺豁痰配合，一升一降，紫菀化痰止咳，僵蠶、地龍化痰通絡(luò)，加之寬胸理氣之瓜蔞皮、八月札，相得益彰。4診時(shí)出現(xiàn)頭脹、齒痛、口干等虛火浮越之證，故去性升之桔梗及寒涼之黃芩、冬瓜子，加入菟絲子、淫羊藿溫腎助陽(yáng)，溫而不燥，懷牛膝引火歸元，胡頹葉溫腎納氣、止咳化痰，共奏養(yǎng)陰清肺，溫腎助陽(yáng)之功。劉師治肺癌多以益氣養(yǎng)陰扶正以治其本，清熱解毒化痰散結(jié)祛邪以治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)虛扶正、祛邪除積之功。