夏成 鄧建國 羅曉英 張偉 周曉燕

尿激酶佐治兒童結(jié)核性胸腔積液56例臨床分析

夏成 鄧建國 羅曉英 張偉 周曉燕

目的 探討用中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流并胸膜腔內(nèi)注入尿激酶治療兒童結(jié)核性包裹性胸腔積液的臨床價值。方法 對兒科2000年12月～2010年12月間收治的56例結(jié)核性包裹性中等量以上胸腔積液患兒隨機分成2組，治療組和對照組均進(jìn)行常規(guī)抗癆（3HRZ/6HR），并輔以潑尼松1mg/（kg.d）治療。治療組在以上治療基礎(chǔ)上，給予安置中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流積液、胸腔內(nèi)注入尿激酶首劑1萬單位/kg（總量最大不超過20萬單位）+生理鹽水20ml，隔天再引流并給予腔內(nèi)注入尿激酶0.5萬單位/kg（總量最大不超過20萬單位）+生理鹽水20ml融隔治療；對照組在抗癆等治療基礎(chǔ)上則采取每周在彩超定位的情況下，每周穿刺抽液2～3次治療，直到彩超提示積液減少，無法定位為止。結(jié)果 治療組胸水吸收時間明顯縮短，胸膜肥厚明顯少于對照組。結(jié)論 在兒童結(jié)核性包裹性胸腔積液治療中，給予中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流，并胸腔內(nèi)注入尿激酶可加快積液吸收、減少胸膜肥厚粘連療，療效顯著。

兒童;胸腔積液;包裹性;結(jié)核性;中心靜脈導(dǎo)管;尿激酶

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題和社會問題。我國14歲以下兒童結(jié)核感染率在0.72左右，而且在西部地區(qū)，兒童活動性結(jié)核患病率明顯高于中東部地區(qū)[1]。甘孜州位于四川西部高原地區(qū)，該地區(qū)以藏牧民居住為主，衛(wèi)生條件相對落后，結(jié)核發(fā)病率較高，雖然小兒肺結(jié)核以原發(fā)性肺結(jié)核為主，但結(jié)核性胸膜腔積液也比較多見，對兒童結(jié)核性胸膜炎診治不及時、不妥當(dāng)，很容易導(dǎo)致胸水纖維分隔，使臟層壁層胸膜發(fā)生粘連，使積液局限于胸膜腔側(cè)后壁，形成包裹性積液，導(dǎo)致胸膜肥厚粘連，包裹性積液又易造成結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、縱膈移位、胸廓畸形，引起通氣功能障礙，影響患兒肺的發(fā)育，并容易導(dǎo)致結(jié)核的全身播散，極大地危害著兒童的健康成長，因此改進(jìn)兒童結(jié)核性胸膜腔積液的治療手段具有重要意義。目前有較多針對成人應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流并胸膜腔內(nèi)注入尿激酶治療的報道，但針對兒童的報道較少。本文回顧了我院于2000年12月～2010年12月收治的56例14歲以下兒童結(jié)核性包裹性胸膜腔積液病例，在常規(guī)治療方法的同時，一部分病例給予中心靜脈導(dǎo)管持續(xù)引流并胸膜腔內(nèi)注入尿激酶治療，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 56例均符合結(jié)核性包裹性胸腔積液診斷。入選條件：患兒經(jīng)胸部彩超初選，均有中到大量包裹性胸腔積液；胸水為滲出液。結(jié)核感染的診斷依據(jù)：（1）典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；（2）抗結(jié)核治療有效；（3）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；（4）PPD（5U）強陽性，血清抗核抗體陽性；（5）痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性；（6）肺外組織病理證實結(jié)核病變；（7）BALF檢出抗酸分支桿菌；（8）支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備（1）～（6）中3項或（7）～（8）項中任何1項可確診[2]。56例隨機分2組，治療組28例，男11例，女17例，有明確結(jié)核接觸史18例（64.3%），未接種卡介苗（BCG）者22例（78.6%），PPD試驗陽性（硬結(jié)直徑＞15mm×15mm）者20例（71.4%），年齡2～3歲3例，4～6歲5例，7～13歲20例；對照組28例，男12例，女16例，有明確結(jié)核接觸史20例（71.4%），未接種卡介苗（BCG）者23例（82.2%），PPD試驗陽性（硬結(jié)直徑＞15mm×15mm）者19例（67.9%），年齡2～3歲2例，4～6歲7例，7＃13歲19例。兩組患者資料差別無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采用相同的抗結(jié)核方案：3HRZ/6HR治療，并輔以潑尼松1mg/（kg.d），足量：一般2周，體溫正常，胸腔積液吸收后，逐漸減量?？偗煶?～6周[3]。治療組均經(jīng)胸部彩超定位后，以中心靜脈穿刺針進(jìn)行胸腔穿刺，留置中心靜脈導(dǎo)管引流胸水，外接無菌靜脈輸液袋，輸液袋呈倒接狀，外端關(guān)嚴(yán)不漏氣，袋中引流較多時，可打開開關(guān)放出。治療組將胸水引流后，首次給尿激酶1萬單位/kg（總量最大不超過20萬單位）+生理鹽水20ml，胸膜腔內(nèi)注入。隔日引流，每次引流7歲以下不超過500ml，7～13歲患兒不超過1000ml。直至引流不暢時，再按照：尿激酶0.5萬單位（總量最大不超過20萬單位）+生理鹽水20ml給藥1次，每次注藥后用肝素鈉鹽水封管，并夾管，囑患兒轉(zhuǎn)動體位，使藥物與周圍組織均勻接觸，隔日再次引流，重復(fù)多次，直至彩超無法定位為止。對照組胸腔內(nèi)不給尿激酶，僅給予每周2～3次胸腔穿刺抽取積液治療。每周復(fù)查胸腔彩超2～3次了解胸腔積液及纖維分隔變化情況。置管前后均查血常規(guī)、凝血酶原時間、出凝血時間，并每周復(fù)查，注意禁忌證?；純河邢铝星闆r不宜應(yīng)用尿激酶治療：（1）有血液系統(tǒng)疾病者，既往有出血難止，出血趨向；（2）有出、凝血功能異常、血小板計數(shù)減少；（3）近2周有外傷或外科手術(shù)；（4）有尿激酶過敏史者；（5）患兒有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病（如先心?。?、就診時病情已經(jīng)非常危重衰竭及家長不同意該方法治療等其它情況。

1.3 療效觀察 胸水吸收判斷標(biāo)準(zhǔn)參考復(fù)查胸部彩超或（和）胸部DR或（和）胸部CT檢查結(jié)果：（1）顯效：治療后潮熱盜汗、胸痛、胸悶等癥狀完全消失，彩超提示：胸腔積液消失，無胸膜增厚；（2）有效：治療后潮熱盜汗、胸痛、胸悶等癥狀部分消失，彩超提示：胸腔積液減少，但超過入院時50%，部分胸膜增厚，但＜1.0cm，部分胸膜粘連；（3）無效：治療后潮熱盜汗胸痛、胸悶等癥狀無明顯改善，胸腔積液減少，不到入院時50%，胸膜增厚較明顯＞1.0cm，并有較重胸膜分房粘連。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計算兩組患兒引流吸收的時間數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組共56病例在發(fā)熱、胸悶、乏力、盜汗、胸痛等臨床表現(xiàn)改善方面有明顯差別。治療組中28例注入尿激酶治療1～3次，平均約1.8次，顯效20例（71.4%），有效6例（21.4%），無效2例（7.2%）。對照組中28例均未注入尿激酶治療，平均做胸腔穿刺抽吸胸水約7次，顯效13例（46.4%），有效14例（50.0%），無效1例（3.6%）。

2.2 胸水吸收比較 胸水吸收時間治療組為（8±5）天，對照組為（15±5）天，兩組比較差別有顯著性(P＜0.01)。

3 討論

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人民健康的慢性傳染性疾病，80年代中、后期以來全球疫情急劇惡化形成新的回升高峰[14]。雖然BCG對結(jié)核病有一定保護(hù)作用，但其總的保護(hù)率僅在50%左右[5]。結(jié)核病的發(fā)病率仍居高不下，對兒童的健康成長也已形成了嚴(yán)重威脅。

本文所探討的結(jié)核性胸膜炎占結(jié)核病的比率較大，大約每30例肺結(jié)核中有1例并發(fā)結(jié)核性胸膜炎[6]，結(jié)核性滲出性胸膜炎是結(jié)核菌及結(jié)核菌的代謝產(chǎn)物到達(dá)胸膜，機體呈現(xiàn)高度變態(tài)反應(yīng)的狀態(tài)[3]。其好發(fā)于較大兒童，3歲以上兒童占87.6%[7]。其病理特點是胸膜充血水腫、白細(xì)胞浸潤、內(nèi)皮細(xì)胞脫落、纖維蛋白滲出、繼而出現(xiàn)漿液性滲出。由于大量纖維蛋白沉著于胸膜表面，可形成包裹性胸腔積液[6]，若不及時治療，纖維蛋白將在胸膜纖維化進(jìn)程中于臟層和壁層中形成網(wǎng)格狀粘連，并使胸腔積液粘稠化[8]，形成纖維條索將胸水分隔及沉著在胸膜上，逐漸機化，造成胸膜肥厚粘連，最終可導(dǎo)致膿胸或支氣管胸膜瘺、縱膈移位、胸廓畸形。近年來，采用中心靜脈導(dǎo)管引流的方法，有效減少了上述情況的發(fā)生，且留置導(dǎo)管后易于聯(lián)合進(jìn)行胸腔內(nèi)注入藥物治療，而留置中心靜脈導(dǎo)管引流的全程護(hù)理是保證引流成功的關(guān)鍵[9]。尿激酶是一種蛋白水解酶，第一代溶栓劑，可直接裂解纖溶酶原肽鍵，使無活性的單鏈纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘碾p鏈纖溶酶，纖溶酶可裂解胸腔積液內(nèi)及胸膜表面的纖維蛋白[10]。可促進(jìn)纖維蛋白溶解，裂解纖維分隔，降低胸液的黏稠度，有利于防止和減輕胸膜增厚、粘連分隔。另外，尿激酶具有無抗原性、毒性和致熱源性，可反復(fù)應(yīng)用，不良反應(yīng)少的特點及優(yōu)點[11]。Meulten在1989年首先應(yīng)用尿激酶治療胸膜炎后[12]，對于成人其關(guān)的治療的文獻(xiàn)報道較多，但對兒童類似的治療報道的文獻(xiàn)卻較少，僅有杜春麗[12]等少許文獻(xiàn)報道，本組經(jīng)B超定位，胸腔穿刺，留置中心靜脈導(dǎo)管負(fù)壓吸引引流胸水，尿激酶胸膜腔內(nèi)注入。觀察中治療組和對照組在治療的總有效率、胸水吸收時間、胸膜厚度改變?nèi)矫婢酗@著性的差異，療效確切?？傊?，本研究表明，用中心靜脈導(dǎo)管胸膜腔內(nèi)注入尿激酶治療結(jié)核性包裹性胸膜炎在兒科治療結(jié)核性滲出性胸膜炎也是很實用、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.098

626000 甘孜藏族自治州甘孜州人民醫(yī)院兒科 （夏成 鄧建國羅曉英） 甘孜藏族自治州甘孜州人民醫(yī)院外科 （張偉） 626000 甘孜州康定縣人民醫(yī)院（周曉燕）