劉青春 吳光航 邵松林 王俊華 米衛(wèi)國

胸外傷中最常見的是肋骨骨折，近年來該類患者逐年增加。肋骨骨折產(chǎn)生錯位并壓迫肋間神經(jīng)，可造成長時間胸部疼痛，因劇烈疼痛常使病人不能有效咳嗽、排痰不暢，導(dǎo)致肺不張、肺部感染幾率增大。連枷胸所致反常呼吸運動致使呼吸困難加重，增大了ARDS的發(fā)生率。骨折錯位尚可損傷肋間血管及胸內(nèi)臟器，導(dǎo)致血氣胸、肺挫裂傷等危及生命。骨折致嚴重胸廓畸形可使肺功能嚴重喪失［1］。其治療方法較多，各有其特點。我院從2008年1月起～2010年12月采用抓握式接骨板治療肋骨骨折，獲得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年12月肋骨骨折71例，男53例，女18例，年齡32～67歲，平均43歲。45例車禍傷，19例摔傷或重物砸傷，5例牛角撞傷，2例鈍器擊傷。單側(cè)肋骨骨折42例，雙側(cè)肋骨骨折29例，骨折數(shù)為3～11根。合并有血氣胸52例，肺挫傷43例，有明顯胸壁塌陷畸形17例，伴有嚴重呼吸困難12例，胸壁軟化連枷胸9例。所有病人入院后均行吸氧、預(yù)防感染、止血等治療。有休克表現(xiàn)的先糾正休克。伴嚴重肺挫傷者可行支氣管鏡吸痰或呼吸機輔助通氣治療。伴血氣胸者根據(jù)具體情況放置胸腔閉式引流管。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

（1）肋骨骨折伴胸內(nèi)臟器損傷需開胸手術(shù)者；（2）骨折造成胸廓嚴重變形；（3）連枷胸；（4）骨折明顯錯位伴有劇烈疼痛。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均在單腔氣管插管全下進行。分為開胸和非開胸兩種方式。開胸手術(shù)適合多發(fā)多段肋骨骨折伴有嚴重胸廓塌陷或肋骨骨折伴血、氣胸者。不需開胸手術(shù)病人只在胸膜外行肋骨固定。切口選擇：可根據(jù)所需要固定肋骨部位及數(shù)量選用縱切口或以肩胛下角為中心弧形切口。手術(shù)過程：切開皮膚、皮下組織及肌層至骨性胸廓外。于骨性胸廓外顯露所需復(fù)位固定之肋骨。以骨折斷端為基點沿肋骨走形向兩端切開骨膜各3cm，分離骨膜，復(fù)位骨折。開胸者可由胸腔內(nèi)輔助復(fù)位，非開胸患者使用點式復(fù)位鉗或鼠齒鉗幫助復(fù)位。如有碎骨塊可用絲線捆扎固定，再將骨折復(fù)位。根據(jù)肋骨大小選用相適宜接骨板。鎳鈦記憶合金板先放置于無菌冰鹽水中使其變軟，而后使用撐開器撐開接骨板抓握臂。普通鈦合金板則直接使用撐開器撐開抓握臂。以骨折處為中心放置接骨板，每側(cè)至少應(yīng)有兩個環(huán)抱臂，確認骨折復(fù)位滿意。記憶合金板用45℃左右溫鹽水沖洗，接骨板既迅速恢復(fù)原狀，完成抓握固定骨折。普通鈦合金板則使用“壓鉗”將撐開的環(huán)抱臂壓合以完成抓握固定骨折。檢查確認骨折復(fù)位固定滿意后，沖洗并縫合創(chuàng)口。

2 結(jié)果

40例實施肋骨切開復(fù)位鎳鈦記憶合金抓握式接骨板內(nèi)固定術(shù)，31例實施普通鈦合金抓握式接骨板內(nèi)固定術(shù)。2組術(shù)后因骨折產(chǎn)生的劇烈疼痛癥狀均明顯減輕；胸壁塌陷所致胸廓畸形得以滿意矯治，連枷胸癥狀消失，呼吸較術(shù)前明顯改善。如不受其他疾病限制術(shù)后12小時即可下地活動。除有2例同時行雙側(cè)肋骨骨折復(fù)位固定（一側(cè)開胸，一側(cè)非開胸）外均行單側(cè)手術(shù)。有5例因胸腔活動出血急診手術(shù)；余66例均在傷后2周內(nèi)實施手術(shù)。每例患者使用接骨板2～8個。在以肩胛下角為中心的同等長度的弧形切口中記憶合金接骨板最多可完成8根肋骨骨折復(fù)位固定；普通鈦合金板最多可完成5根肋骨骨折復(fù)位固定。術(shù)后隨訪10個月至3年，X線攝片顯示骨折復(fù)位固定滿意，2組患者均達骨性融合。一例女性肋結(jié)節(jié)處骨折使用鎳鈦記憶合金板術(shù)后一個月因疼痛復(fù)查時發(fā)現(xiàn)接骨板一端松動，對癥治療后好轉(zhuǎn)。無接骨板完全脫落現(xiàn)象發(fā)生。

3 討論

肋骨骨折是常見胸外科常見疾病。近年來隨著我國車輛的增多，車禍致肋骨骨折患者逐年增加，本組占63.38%。且重型的多根多段肋骨骨折于該類患者中比例增大。傳統(tǒng)的寬膠布固定、棉墊加壓包扎、彈力胸帶固定等方法由于限制了患者呼吸運動，骨折斷端不能達解剖復(fù)位固定，并發(fā)癥多，實際臨床工作中僅作為臨時措施使用。胸壁巾鉗牽引固定穩(wěn)定性差，臥床時間長，不易為患者接受，以漸淘汰。切開復(fù)位內(nèi)固定已成為趨勢［2］。該手術(shù)的特點是要求于單切口內(nèi)對多點、大范圍的骨折進行復(fù)位固定?？耸厢樌吖撬鑳?nèi)固定牢固性差，多孔鋼板、螺絲釘固定操作復(fù)雜，螺絲釘在松脆的肋骨上易松動，對粉碎性骨折固定更為困難［3］，且骨折愈合后均需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。

依據(jù)手術(shù)適應(yīng)證，綜合考慮患者的受益率，2根以下的肋骨骨折需要內(nèi)固定的病例極少。非開胸行肋骨骨折內(nèi)固定患者受益是明顯的。當術(shù)前檢查有不同程度的胸腔積液同時伴有胸腔內(nèi)臟器損傷時我們更傾向于開胸處理。開胸探查還顯示外傷會導(dǎo)致胸腔粘連，以肋骨骨折處最為顯著。手術(shù)越早，粘連發(fā)生越輕。術(shù)前多排螺旋CT肋骨三維重建圖像可以明確顯示肋骨骨折的數(shù)目、骨折錯位的程度、碎骨片的分布情況以及骨折斷端對周圍組織臟器的損傷情況，準確定位造成胸壁浮動的責任肋骨。這使得在術(shù)前確定所需和能夠復(fù)位固定的肋骨數(shù)、預(yù)先確定接骨板型號、估測手術(shù)的風險及難點以制定相應(yīng)對策成為可能。對于嚴重創(chuàng)傷所致胸廓畸形、反常呼吸伴有呼吸困難的病人，以穩(wěn)定胸壁為目的，重點選擇造成胸壁浮動的責任肋骨加以固定，以最小創(chuàng)傷換取最大治療收益。其次影像學(xué)檢查還為預(yù)先設(shè)計最佳切口提供了條件。我們體會以肩胛下角為中心的弧形切口結(jié)合記憶合金接骨板可于單切口內(nèi)完成最多數(shù)量的肋骨骨折；當前肋發(fā)生骨折時則以沿胸大肌外緣下行的前外側(cè)切口暴露最佳。術(shù)前擺放體位時應(yīng)注意到不當?shù)陌釀佑锌赡軐钦墼斐筛蓴_。術(shù)中應(yīng)盡量于骨性胸廓外顯露所有骨折肋骨，這樣可結(jié)合胸廓內(nèi)、外的探查情況最后確定所需固定的肋骨。

抓握式接骨板的原理是通過抓握壁對肋骨的緊緊環(huán)抱來維持肋骨的穩(wěn)定性，術(shù)中只需剝離與接骨板等長范圍骨膜，無需螺釘、鋼絲等輔助材料，減少了鉆孔、楔入螺釘手術(shù)步驟，故對骨髓腔血供干擾小，沒有損傷胸膜、肺組織的顧慮。因于骨膜下固定也基本上避免了對肋間血管、神經(jīng)的損傷。尤其對粉碎性骨折，抓握臂可聚攏碎骨片，恢復(fù)肋骨解剖形態(tài)。

兩種抓握式接骨板均屬鈦合金，已在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)廣泛使用，具有耐腐蝕、耐磨損、無毒性、低比重、高強度、低導(dǎo)磁及獨特的持續(xù)自加壓功能，優(yōu)于目前常用的不銹鋼材料［4］。同時具有優(yōu)良的生物相容性，可在人體內(nèi)長期留置。因?qū)嵤﹥?nèi)固定術(shù)的均為多發(fā)肋骨骨折，骨折愈合后二次手術(shù)取出內(nèi)固定物創(chuàng)傷大，故目前公認的做法是不要求取出內(nèi)固定物。本組中最長隨訪3年未見接骨板形態(tài)改變、斷裂。也無因內(nèi)固定后出現(xiàn)人體不適而要求取出接骨板的患者。

普通鈦合金接骨板型號簡單便于術(shù)者選擇，可按需塑形，完成固定時不受肋骨粗細及彎曲度的影響。理論上在使用“壓鉗”人為施壓而使每對抓握壁內(nèi)收的過程中易受術(shù)者人為操作的影響，致使每對抓握壁內(nèi)收合抱力不一致，從而可能影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性及骨折愈合。我們尚未發(fā)現(xiàn)上述不利情況。確定的是在對于遠離切口的骨折固定術(shù)中“壓鉗”操作受空間限制，使得其在單切口內(nèi)對肋骨的最大固定范圍較記憶合金板遜色。

鎳鈦記憶合金板在低溫時可隨意塑形，常溫下會恢復(fù)原記憶形狀，對骨折自動抓握來維持骨折端的穩(wěn)定。獨特的持續(xù)自加壓功能使其每對抓握壁內(nèi)收合抱力一致、恒定。持續(xù)的抓握抱合力為骨折愈合提供了良好的力學(xué)條件，不會因人體運動而造成內(nèi)固定器械的變形松動。本組一例女性肋結(jié)節(jié)處骨折使用鎳鈦記憶合金板術(shù)后一月發(fā)現(xiàn)接骨板一端松動，原因考慮與使用初期對女性肋骨偏細、肋結(jié)節(jié)部位弧度大、記憶合金板不能按需塑形考慮不周而導(dǎo)致接骨板選擇偏大因素有關(guān)。后期改進后無此類情況發(fā)生。由于溫度控制接骨板的自動抓握，完成固定時所需操作空間較小。相對于普通鈦合金接骨板使用“壓鉗”人為施壓的過程更為簡單。這使其在空間狹小處實施骨折固定時顯示出了明顯優(yōu)勢。實現(xiàn)了于單切口內(nèi)對盡可能多數(shù)量肋骨骨折復(fù)位固定的手術(shù)初衷，本組最多可完成8根肋骨骨折的復(fù)位固定。

人體12根肋骨的形態(tài)有差異。不同的年齡、性別骨骼發(fā)育也不盡相同。記憶合金接骨板不能個性化的按需塑形為其缺陷。完美的鎳鈦記憶合金抓握式接骨板應(yīng)與所固定肋骨的形態(tài)達到“嚴絲合縫”。這需要制造商獲取大量的國人相關(guān)數(shù)據(jù)以生產(chǎn)出各類型號的產(chǎn)品供臨床需求。

綜上所述，鎳鈦記憶合金抓握式接骨板與普通鈦合金抓握式鋼板均可有效改善骨折所致胸部癥狀，促進骨折愈合，極大地降低并發(fā)癥的產(chǎn)生。手術(shù)安全可靠。鎳鈦記憶合金抓握式接骨板完成固定時所需操作空間較??；操作簡單；單切口能完成更多的骨折固定。更符合臨床需求。

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[3]張旭嗚，陳曙光，柯鐵.等.多發(fā)肋骨骨折鋼板內(nèi)固定的臨床應(yīng)用[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，41(4)：369-370.

[4]范學(xué)輝，周垂寶，朱衛(wèi)杰，等.NiTi形狀記憶合金治療各類骨折初步報告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(1)：72.