方 波，徐 磊，鄧健平，劉 科

靜脈竇騎跨性硬膜外小血腫作為一種特殊類型的繼發(fā)性顱腦損傷，常因?yàn)轱B內(nèi)壓增高癥狀不明顯、定位體征不確切而被忽略，容易延誤診斷、治療，從而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。我院2009年2月～2010年3月收治2例靜脈竇騎跨性硬膜外小血腫患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

病例1，患者男性，32歲。因“頭部跌傷1小時(shí)”入院。入院時(shí)神志清楚，雙瞳等大，直徑0．3cm，光反射靈敏，四肢活動(dòng)可。頭部CT平掃和顱骨三維CT成像:右枕部顱骨線性骨折，橫竇騎跨性硬膜外小血腫(約6ml)。顱腦CT動(dòng)脈造影(CTA)靜脈期:右側(cè)橫竇部分受壓、狹窄。Codman顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)護(hù)儀腦實(shí)質(zhì)內(nèi)持續(xù)ICP監(jiān)測:入院時(shí)ICP 21mmHg，逐日增高;入院后第6日達(dá)45mmHg，頭痛加劇，伴頻繁嘔吐，無意識(shí)障礙加深，靜滴脫水劑后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但始終不能緩解，遂行開顱硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)后ICP恢復(fù)正常，癥狀明顯改善。

病例2:患者男性，17歲。因“頭頂部木棒砸傷2小時(shí)”入院。傷后頭痛、嘔吐。查體:神志清楚，雙瞳等大，直徑0.3cm，光反射靈敏，四肢活動(dòng)可。頭部CT平掃和顱骨三維成像:頂骨粉碎性骨折伴上矢狀竇騎跨性硬膜外小血腫(約15ml)。顱腦CTA靜脈期檢查:上矢狀竇受壓、部分狹窄。Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀腦實(shí)質(zhì)內(nèi)持續(xù)ICP監(jiān)測:入院時(shí)ICP 18mmHg，逐日增高;入院后第5日為39mmHg，伴意識(shí)加深(昏睡)。靜滴脫水劑后意識(shí)好轉(zhuǎn)，ICP降低。復(fù)查頭部CT:硬膜外出血無明顯增加，但第三腦室、環(huán)池狹窄。行開顱硬膜外血腫清除術(shù)。術(shù)后次日意識(shí)恢復(fù)清楚，頭痛明顯緩解。

Codman顱內(nèi)壓腦實(shí)質(zhì)內(nèi)傳感器植入方法:應(yīng)用我科獲得的專利技術(shù)——多功能經(jīng)顱骨顱內(nèi)穿刺針(專利號(hào):ZL200820100456·6)，行顱內(nèi)壓傳感器植入。穿刺方法參照右側(cè)腦室額角穿刺術(shù)，深度約皮層下2cm。本方法可在單獨(dú)的治療室(或床旁)微創(chuàng)、快速完成，不受患者病情限制，不需行開顱或錐顱植入。

討 論

靜脈竇騎跨性硬膜外血腫由于出血量較小，且不在重要功能區(qū)，因此本病臨床表現(xiàn)不具有特征性，除進(jìn)行性ICP增高癥狀外，多無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。頭部CT掃描是診斷靜脈竇騎跨性硬膜外血腫的關(guān)鍵［1］，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇關(guān)系到患者預(yù)后。有作者認(rèn)為:一般情況好、血腫小、無ICP增高癥狀患者可保守治療、密切觀察［2］。也有作者認(rèn)為:單純骨折損傷上矢狀竇，尤其是中、后1/3部位，而無顱內(nèi)壓增高癥狀者應(yīng)延期手術(shù)治療，待損傷的上矢狀竇血栓機(jī)化后再手術(shù)整復(fù)，以減少大出血的可能性和手術(shù)難度［3］。高亮等［4］建議，若患者ICP持續(xù)增高＞25mmHg，可采用大骨瓣減壓術(shù)來降低ICP。Schaller等［5］研究發(fā)現(xiàn):上矢狀竇后區(qū)梗阻常出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫及神經(jīng)系統(tǒng)損害。我們認(rèn)為:(1)頭部CT平掃和顱骨三維成像、CT血管造影(CTA)目前已廣泛應(yīng)用于顱腦損傷和顱內(nèi)血管檢查。顱腦CT和CTA能夠充分顯示:① 靜脈竇與硬膜外血腫的多方位毗鄰關(guān)系;② 靜脈竇受壓、狹窄的部位、程度;③ 引流靜脈(尤其是上吻合靜脈)和硬膜外血腫關(guān)系。本組2例靜脈竇均有部分受壓、狹窄。(2)持續(xù)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測對(duì)動(dòng)態(tài)觀察ICP增高有積極的指導(dǎo)作用，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)選擇極為重要。因此，對(duì)于診斷明確的靜脈竇騎跨性硬膜外血腫，若出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀(如頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等)、持續(xù)監(jiān)測ICP呈進(jìn)行性增高的患者，需行開顱硬膜外血腫清除術(shù)。

［1］李坤正，張曉路，張正平，等．幕上骨瓣開顱清除橫竇騎跨性硬膜外血腫26例療效觀察［J］．山東醫(yī)藥，2008，48(47):105 －106．

［2］陳亮文，謝文淵，楊志林，等．騎跨上矢狀竇硬膜外血腫的臨床特點(diǎn)與治療體會(huì)(附13例報(bào)告)［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(7):739．

［3］尹善浪，陳善成 ，鄭陽，等．顱內(nèi)外傷性跨竇血腫36例臨床分析［J］．南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，26(1):130，封三．

［4］高亮，周良輔，黃峰平，等．腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測和階梯式治療重型顱腦外傷［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(7):507 －509．

［5］ Schaller B，Graf R，Sanada Y，et al．Hemodynamic changes after occlusion of the posterior superior sagital sinus:anexperimental PET study incats［J］．Am J Neuroradiol，2003，24(9):1876 － l880．