韋 祎，尚婷婷，陳繼川

鼻中隔穿孔是耳鼻咽喉科常見病之一，主要由外傷、各種理化因素、感染、腫瘤等所致［1-2］。根據(jù)穿孔的病因、大小和部位不同，可出現(xiàn)不同癥狀。因鼻腔解剖特殊，局部創(chuàng)面復(fù)雜，手術(shù)空間狹小，使鼻中隔穿孔修補(bǔ)比較困難，同時也衍生出很多修補(bǔ)的方法及修補(bǔ)的材料［3-7］。2002年1月～2008年12月在銅梁縣中醫(yī)院和大坪醫(yī)院的23例鼻中隔穿孔患者，在鼻內(nèi)鏡下采用游離下鼻甲黏骨膜瓣聯(lián)合堿性成纖維細(xì)胞生長因子修補(bǔ)，均取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組23例，男性22例，女性1例;年齡23～48歲，平均38.25歲。穿孔原因:因鼻出血反復(fù)燒灼鼻中隔黏膜導(dǎo)致穿孔2例，外傷性6例，鼻中隔黏膜下矯正術(shù)后穿孔15例，均排除特殊感染造成的穿孔。穿孔部位:鼻中隔前部21例，鼻中隔中部2例(圖1)。穿孔大小:0.6～1.2cm，平均0.8cm。穿孔形狀:圓形18例，橢圓形5例。穿孔時間:4個月～3年。10例伴有鼻中隔偏曲，13例合并變應(yīng)性鼻炎，17例合并慢性肥厚性鼻炎。主要臨床癥狀有吹哨音、鼻塞、鼻腔干燥、頭痛、反復(fù)鼻出血等。所有病例術(shù)前2周每天用含慶大霉素注射液8萬單位+地塞米松注射液5mg溶液及3%氯化鈉溶液交替沖洗鼻腔1次，術(shù)前常規(guī)檢查均正常，近2周內(nèi)無急性上呼吸道感染病史，鼻腔無明顯炎癥。

圖1 術(shù)前穿孔位于鼻中隔后份，呈圓形，約0.6cm×0.6cm局部充血腫脹

2 手術(shù)方法

2.1 分離鼻中隔穿孔周圍黏軟骨膜和(或)黏骨膜雙側(cè)鼻腔表面麻醉+浸潤麻醉滿意后，在鼻內(nèi)鏡下采用鼻中隔黏膜下矯正術(shù)的方法，在距鼻中隔左側(cè)穿孔前緣8～10mm處作一長約10～16mm弧形或“L”形切口，鈍性與銳性相結(jié)合分離穿孔周圍的黏軟骨膜和(或)黏骨膜，防止形成新的穿孔。切除偏曲或殘余之四方軟骨、篩骨垂直板、犁骨及上頜骨鼻嵴，矯正鼻中隔。使穿孔周邊兩層黏軟骨膜和(或)黏骨膜間形成＞0.5 cm“袋”狀移植床。

2.2 取下鼻甲黏骨膜瓣 1%利多卡因2ml行一側(cè)下鼻甲黏骨膜下浸潤麻醉。在鼻內(nèi)鏡下縱行切開下鼻甲前端黏膜，鈍性分離黏骨膜，根據(jù)穿孔大小在下鼻甲外側(cè)壁切取黏骨膜瓣，確保游離的下鼻甲黏骨膜瓣大于穿孔邊緣0.5cm，用生理鹽水反復(fù)沖洗并浸泡備用。同時切除部分下鼻甲骨、翻轉(zhuǎn)下鼻甲內(nèi)側(cè)壁黏骨膜瓣覆蓋下鼻甲外側(cè)壁、碘仿紗條填塞部分下鼻道。

2.3 醫(yī)用膠固定下鼻甲黏骨膜瓣修補(bǔ)鼻中隔穿孔將下鼻甲黏骨膜瓣骨膜面向右植入呈“袋”狀的移植床內(nèi)，展平后使其完整覆蓋鼻中隔右側(cè)穿孔，用棉簽吸凈滲血滲液，在游離下鼻甲黏骨膜瓣的上、下、前、后邊緣，分別用福愛樂醫(yī)用膠(北京福愛樂科技發(fā)展有限公司)固定一點，確定下鼻甲黏骨膜瓣固定良好無移位后，雙側(cè)鼻中隔黏軟骨膜和(或)黏骨膜貼壓下鼻甲黏骨膜瓣。

2.4 縫合切口、填塞鼻腔 可吸收縫合線間斷縫合鼻中隔左側(cè)穿孔前緣弧形或“L”形切口，雙側(cè)穿孔處各貼附1～2塊浸泡有堿性成纖維細(xì)胞生長因子(珠海東大生物制藥有限公司)的明膠海綿，雙側(cè)鼻腔在凡士林紗布袋內(nèi)松松填入碘仿紗條。

3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素1周預(yù)防感染。手術(shù)72小時后逐條抽出鼻內(nèi)紗條。術(shù)后6～12周鼻內(nèi)交替用堿性成纖維細(xì)胞生長因子和生理鹽水，4～6次/d，以保持鼻內(nèi)堿性成纖維細(xì)胞生長因子濃度及鼻黏膜濕潤。有變應(yīng)性鼻炎病史的患者，鼻腔黏膜腫脹明顯，分泌物較多，局部或全身應(yīng)用抗過敏藥物后腫脹反應(yīng)減輕，分泌物減少，有利于移植黏骨膜瓣存活。

結(jié) 果

手術(shù)時間1.5～2.5小時，平均2.25小時。23例術(shù)后72小時漸次抽出鼻腔填塞的紗條后未見移植黏骨膜瓣移位，穿孔部位封閉良好。術(shù)后4～5天，移植的下鼻甲黏骨膜瓣呈暗紅色;術(shù)后6～7天，移植的下鼻甲黏骨膜瓣呈淡紅色;術(shù)后8～10天移植的下鼻甲黏骨膜瓣紅潤，穿孔緣黏膜血管增生，黏膜上皮向心性生長;術(shù)后4～10周鼻腔黏膜上皮完全覆蓋穿孔;8例鼻中隔穿孔I期愈合，15例每天更換含堿性成纖維細(xì)胞生長因子明膠海綿，并用生理鹽水滴鼻以保持鼻黏膜濕潤，均Ⅱ期愈合，鼻中隔基本平直(圖2)，雙側(cè)鼻腔通氣良好。隨訪6～12個月，鼻中隔未見再穿孔。

圖2 鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)后第4周創(chuàng)面愈合良好，鼻中隔平直

討 論

鼻中隔穿孔的原因很多，但大多由不恰當(dāng)?shù)谋遣恐委熂氨侵懈羰中g(shù)所致，本組23例中有17例是醫(yī)源性并發(fā)癥，會給患者帶來吹哨音、鼻塞、干燥感及鼻出血等不適。手術(shù)修補(bǔ)為治療的根本方法［8，9］。臨床上修補(bǔ)的手術(shù)方法［1－4］很多，如減張移位縫合法、游離組織瓣修補(bǔ)法、帶蒂組織瓣修補(bǔ)法、復(fù)合瓣修補(bǔ)法等;可作為修補(bǔ)的材料［1］亦較多，有人工合成材料，自體或異體生物材料。本組病例均采用自體組織，相容性好，成活率高。切取下鼻甲黏膜骨瓣后供1/3區(qū)生長良好，鼻腔通暢，鼻腔生理功能良好。

傳統(tǒng)的鼻中隔穿孔修補(bǔ)手術(shù)由于光源亮度不夠，視野不清，手術(shù)縫合操作困難，瓣膜不易固定;從自體其他部位取材，會增加受傷機(jī)會;移植物因血液循環(huán)差，移植物干燥壞死而致修補(bǔ)失敗。本組全部病例穿孔部位封閉良好，均成活，但僅有8例鼻中隔穿孔I期愈合，15例Ⅱ期愈合。這是由于鼻腔環(huán)境屬污染手術(shù)，易發(fā)生感染，加之移植物因血液循環(huán)差，影響愈合;同時也反映出堿性成纖維細(xì)胞生長因子在術(shù)后創(chuàng)面愈合過程中的重要作用。

通過本組病例治療結(jié)果表明，我們在鼻內(nèi)鏡下用自體游離下鼻甲黏骨膜瓣聯(lián)合堿性成纖維細(xì)胞生長因子修補(bǔ)鼻中隔穿孔有如下優(yōu)點:(1)視野清晰;(2)減少對患者的損傷;(3)取材方便、自體組織無排斥反應(yīng)、成活率高;(4)醫(yī)用膠固定下鼻甲黏骨膜瓣的方法不需縫合，操作簡單易行;(5)堿性成纖維細(xì)胞生長因子對術(shù)后局部創(chuàng)面修復(fù)有積極作用。由于治療的病例數(shù)有限、隨訪的時間比較短，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

［1］張華，張慶泉.鼻中隔穿孔的手術(shù)治療［J］.山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，19(1):60－62.

［2］黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:204－206.

［3］劉邦華，趙榮，孔維佳.游離下鼻甲粘膜修補(bǔ)鼻中隔穿孔［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(8):468－469.

［4］馬敬，彭亞利.中鼻甲粘骨瓣修補(bǔ)無殘余軟骨的鼻中隔穿孔［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2007，28(15):1396.

［5］張世明，周岱.福愛樂醫(yī)用膠在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床外科雜志，2005，13(6):391.

［6］謝永漢.生物蛋白海綿在鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2004，10(4):249.

［7］覃道芬，陳峰，陳杰，等.鼻內(nèi)鏡下三層移植物鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，7(9):644－645，650.

［8］黃謙，周兵，韓德民，等.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40(8):579－581.

［9］張華，張慶泉.醫(yī)源性鼻中隔穿孔的病因及防治［J］.山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，20(6):569－572.