林玉潔 徐紅日 王成祥 黃啟輝 李建軍

老年肺炎是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，屬于中醫(yī)老年風(fēng)溫肺熱病范疇。老年人由于免疫功能低下,基礎(chǔ)疾病多,特別容易發(fā)生耐藥菌株感染,治療難度大,是造成死亡的主要原因。近年來(lái)的研究結(jié)果表明,機(jī)體在致炎因素的作用下產(chǎn)生腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎性介質(zhì),使機(jī)體防御機(jī)制的過(guò)度激活而引起自身破壞,導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)、膿毒癥,進(jìn)而導(dǎo)致多臟器功能衰竭[1]。因此抑制各種炎性介質(zhì)的過(guò)度釋放成為治療這類疾患的發(fā)展方向。本研究中主要探討老年細(xì)菌肺感染患者有關(guān)細(xì)胞因子的變化和應(yīng)用活血化瘀法對(duì)調(diào)節(jié)相關(guān)因子減少全身過(guò)度炎癥反應(yīng)的意義。

1 資料與方法

1.1 病例:63例耐藥細(xì)菌肺感染患者來(lái)自我院2008年11月～2010年12月門診及住院患者。西醫(yī)診斷依據(jù):符合社區(qū)獲得性肺炎[2]和醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合風(fēng)溫肺熱病之診斷標(biāo)準(zhǔn)[中華人民共和國(guó)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-001.9-94)]。其中男35例,女28例;年齡65～85歲,平均72.34歲。既往史:19例慢性阻塞性肺疾病,7例支氣管擴(kuò)張，9例高血壓,7例冠心病,10例2型糖尿病,4例紅斑狼瘡,3例腦出血，2例腦梗死，2例肺癌。體溫37.2～39.3℃，胸悶胸痛15例，氣促38例,神志模糊8例,休克6例,外周血白細(xì)胞增高49例,單純中性粒細(xì)胞增高56例。胸部X線檢查:病灶部位示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變。痰菌培養(yǎng)2次以上同一細(xì)菌陽(yáng)性:銅綠假單孢桿菌15例,肺炎克雷伯桿菌12例,鮑曼不動(dòng)桿菌11例,大腸埃希氏菌9例,金黃色葡萄球菌6例，白色念珠菌6例，其它假單孢菌4例,混合菌感染16例。

1.2 治療方法

63例患者隨機(jī)分成兩組,單用西藥治療組31例,加用活血化瘀中藥治療組32例。兩組基礎(chǔ)治療相同,采用對(duì)耐藥菌敏感的抗生素治療及對(duì)癥治療。中藥組加服活血化瘀中藥。中藥配方:丹參、川芎、桃仁、當(dāng)歸、赤芍各10g,煎制后濃度為1000g/L,每次100ml，口服,每日2次,連服7日。于治療前和治療后第8日清晨7時(shí)空腹取肘靜脈血,檢測(cè)TNF-α、IL-1、IL-6含量,治療前后進(jìn)行比較。并設(shè)正常對(duì)照組22例。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.3.1 應(yīng)用R&D公司ELISA試劑盒測(cè)定受試對(duì)象靜脈血TNFα水平，具體操作按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3.2 白細(xì)胞介素1(IL-1)測(cè)定 采用雙抗體夾心ELISA法,試劑由南京建成生物工程研究所提供,由中山大學(xué)放射免疫中心檢測(cè)。

1.3.3 白細(xì)胞介素6(IL-6)測(cè)定 測(cè)定方法為放射免疫法,試劑盒為解放軍總醫(yī)院科技開(kāi)發(fā)中心放免所研制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示；治療組與正常對(duì)照組比較，治療組使用西藥和聯(lián)合中藥組比較，采用t檢驗(yàn)；治療組用藥前后細(xì)胞因子水平比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

各組細(xì)胞因子水平如表1所示。

表1 各組血中IL-1、IL-6及TNF-α含量測(cè)定結(jié)果比較(x±s)

3 討論

炎性細(xì)胞因子在體內(nèi)生物學(xué)作用的表現(xiàn)受其濃度影響，在生理濃度時(shí)，起免疫調(diào)節(jié)作用；超過(guò)其生理濃度時(shí)，可導(dǎo)致炎癥、組織損傷，甚至介導(dǎo)感染性休克的發(fā)生或降低機(jī)體抵抗力。本研究表明IL-1、IL-6及TNF-α與老年細(xì)菌性肺炎肺組織損傷的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，而加用活血化瘀中藥能降低細(xì)菌肺感染所致IL-1、IL-6及TNF-α的釋放，減少全身過(guò)度炎癥反應(yīng)。

低濃度的TNF-α主要通過(guò)自分泌或旁分泌方式在局部誘發(fā)炎癥反應(yīng),可刺激單核-巨噬細(xì)胞分泌IL-1、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子，以放大或間接增強(qiáng)其本身效應(yīng)；高濃度的TNF-α可進(jìn)入血循環(huán)，以內(nèi)分泌方式作用于全身，使單核細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞等分泌大量IL-1、IL-6進(jìn)入血液循環(huán)，以放大細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)；在感染過(guò)程中，一方面TNF-α通過(guò)增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬活力能加強(qiáng)機(jī)體抗感染反應(yīng)；另一方面，TNF-α參與炎癥反應(yīng)，可引起嚴(yán)重組織損傷[3]。TNF-α的增高又有促凝血、抑制纖溶、導(dǎo)致血栓形成的趨勢(shì)[4]。IL-6是多種淋巴細(xì)胞和非淋巴細(xì)胞可自發(fā)和在不同刺激下產(chǎn)生的。IL-6的生物學(xué)活性具有明顯雙重性，不僅作用于免疫活性細(xì)胞，還參與炎癥反應(yīng)，IL-6是主要促炎細(xì)胞因子之一[3]。王成祥等[5]研究報(bào)道益氣清瘟解毒合劑(主要由生黃芪、麻黃、蘇葉、黃芩、銀花、薄荷、生石膏等藥物組成)可以抑制TNF-α、IL-6、IFN-?細(xì)胞炎性因子的表達(dá)，從而達(dá)到減輕炎性損傷的作用。楊海賢等[6-7]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，細(xì)菌內(nèi)毒素可致肺微血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和細(xì)胞因子的釋放增多，活血化瘀中藥對(duì)細(xì)胞因子有干預(yù)作用。張慶宏等[8]觀察到蒼果揮發(fā)油能提高肺中IFN－?含量以及降低肺中TNF-α含量，表明該藥對(duì)流感病毒感染小鼠的免疫功能有一定的調(diào)節(jié)作用。因此,在感染早期除應(yīng)用有效的抗生素外,積極尋求早期遏止造成全身炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子生成和釋放的方法,是預(yù)防和治療內(nèi)毒素休克的方向。

從中醫(yī)角度來(lái)認(rèn)識(shí)，肺朝百脈，助心主治節(jié)，管理、調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，氣為血帥，感受外邪后，肺氣不利，氣機(jī)不暢，痰濁停聚，血液循行亦受阻，則瘀血內(nèi)生。瘀阻肺絡(luò)，肺氣更加閉郁，痰瘀互結(jié)，留而不去，纏綿難愈。老年患者因多種宿疾纏身，久病入絡(luò)，致瘀血內(nèi)停；又正氣虛衰，氣血運(yùn)行不暢，加之風(fēng)熱毒邪熾盛，血液粘稠，致氣血運(yùn)行更加不通暢，導(dǎo)致瘀血更加頑固，因此瘀血是急性感染性肺炎正邪交爭(zhēng)中的病理產(chǎn)物，這個(gè)特殊的病理環(huán)節(jié)，又是一種新的致病因素，可導(dǎo)致疾病加重和產(chǎn)生并發(fā)癥。耐藥細(xì)菌性肺炎感染過(guò)程中，因感受的耐藥菌毒力強(qiáng)，邪氣易化痰生瘀成毒，引起瘀血阻絡(luò)，肺絡(luò)閉郁不通，故治療時(shí)要早用解毒活血之法。痰熱瘀毒阻肺是病機(jī)的關(guān)鍵，因此，活血化瘀法是治療的中心點(diǎn)之一。老年人風(fēng)溫肺熱病易入營(yíng)分，姜春華教授[9]提出宜早用涼血化瘀，這樣可增加截?cái)嗖∽兊南Ｍ?，避免血分危癥的出現(xiàn)。田金洲教授[10]總結(jié)董建華院士治療溫病營(yíng)分證的經(jīng)驗(yàn)，擬涼營(yíng)透熱煎劑治療溫病營(yíng)證，提出活血法是治療溫病營(yíng)分證的重要的治療原則。臨床實(shí)驗(yàn)證明，無(wú)論是在縮短療程，改善癥狀方面，還是在清除內(nèi)毒素、改善血液流變學(xué)、免疫功能方面，都可大大提高療效。

老年耐藥細(xì)菌肺炎患者瘀血是一個(gè)重要的病理因素,并隨著病情的加重而加重?；钛鲋蝿t不可忽視，加用活血化瘀之品,可提高此類疾病的整體療效,達(dá)到截邪深入、防微杜漸的目的。本組病例顯示了應(yīng)用活血化瘀法治療耐藥菌致細(xì)菌性肺炎的良好效果，有效的抑制炎性細(xì)胞因子的過(guò)度釋放，為解決細(xì)菌耐藥的問(wèn)題提供了一個(gè)思路，但需進(jìn)一步研究活血化瘀法作用的最佳時(shí)相，從而指導(dǎo)活血化瘀藥物的最佳介入時(shí)機(jī)，提高治療效果。

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