吳英旗

(河北聯(lián)合大學(xué)文法學(xué)院河北唐山063000)

對醫(yī)療損害鑒定制度的思考

吳英旗

(河北聯(lián)合大學(xué)文法學(xué)院河北唐山063000)

醫(yī)療損害鑒定制度司法鑒定

2009年12 月26日，十一屆全國人大常委會(huì)第十二次會(huì)議審議通過了《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》(以下簡稱《侵權(quán)責(zé)任法》)，該法已于2010年7月1日起施行。《侵權(quán)責(zé)任法》利用11個(gè)條文對醫(yī)療損害責(zé)任的一些重要內(nèi)容進(jìn)行了專章規(guī)定，包括患者的知情同意權(quán)、醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)界定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)推定、藥品和血液等造成患者損害的責(zé)任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免責(zé)事由等，為進(jìn)一步合理解決長期以來頗受爭議的醫(yī)患糾紛提供了法律依據(jù)，但是，該法在規(guī)定上述制度的同時(shí)，沒有對醫(yī)療損害的鑒定制度進(jìn)行規(guī)定，因此，我們應(yīng)針對目前我國醫(yī)療糾紛中存在的醫(yī)療損害“二元”鑒定的無序狀態(tài)，科學(xué)整合兩大鑒定資源的合理成份，以最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療鑒定體制的協(xié)調(diào)與統(tǒng)一。

1 我國醫(yī)療損害鑒定制度的現(xiàn)狀

根據(jù)2003年最高人民法院《關(guān)于參照〈醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》(以下簡稱《通知》)的規(guī)定：“人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療損害賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。”由此，以《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《通知》等法律法規(guī)為依據(jù)，我國醫(yī)療損害賠償糾紛被人為地劃分為兩種類型：醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療糾紛，在法律適用方面也開始出現(xiàn)了司法的二元化的平行途徑，鑒定制度的二元化也被明確規(guī)定，即當(dāng)發(fā)生醫(yī)療損害賠償糾紛時(shí)，當(dāng)事人可以選擇根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》申請醫(yī)療事故鑒定，也可以選擇不申請醫(yī)療事故鑒定而僅申請醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。前者是由醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組進(jìn)行鑒定，即醫(yī)療事故鑒定;后者是由有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，即醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。

醫(yī)療損害鑒定的二元平行機(jī)制，從表面上看似乎為患方尋求權(quán)利救濟(jì)增加了一條途徑，而事實(shí)上是人為地使醫(yī)患糾紛的解決模式更加復(fù)雜化。當(dāng)醫(yī)患雙方就同一糾紛分別提出不同的鑒定申請時(shí)，法院面臨的情形可能有下面幾種：第一，決定只做醫(yī)療事故鑒定;第二，只做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定;第三，兩種鑒定同時(shí)進(jìn)行;第四，先做醫(yī)療事故鑒定，如果不是醫(yī)療事故，再做醫(yī)療過錯(cuò)鑒定。無論法院作出哪一種決定，都可能會(huì)讓未被法院認(rèn)同的鑒定申請一方對將來的鑒定結(jié)論產(chǎn)生心理上的不信任或者不服從。

2 醫(yī)療損害鑒定制度二元化的弊端

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《司法鑒定程序通則》，當(dāng)事人如果對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論和司法鑒定結(jié)論不服，均可以申請?jiān)俅芜M(jìn)行鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定并行，無疑使鑒定過程更加曲折，法院對鑒定結(jié)論的采信更加困難。

2.1 重復(fù)鑒定頻繁發(fā)生我國醫(yī)療損害鑒定的雙軌制，法律并未規(guī)定當(dāng)醫(yī)患雙方就同一糾紛提出不同的鑒定方式時(shí)該如何處理，而出于不同的訴訟請求，醫(yī)方和患方往往會(huì)選擇不同的鑒定方式，在司法實(shí)踐中對醫(yī)療糾紛案件先進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，再進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)的司法鑒定的案例也屢見不鮮。例如，2009年5月19日，楊國祥訴江西省腫瘤醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛一案落幕。此案被稱為“江西省第一例司法鑒定抗辯三次醫(yī)療鑒定案”，歷時(shí)四年多，經(jīng)過三級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和一次司法鑒定。這深刻地反映了醫(yī)療損害二元化鑒定模式的弊端。

2.2 影響辦案效率醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定均遵循誰申請誰繳費(fèi)原則，即通過司法裁判最終由責(zé)任方承擔(dān)，但需申請人預(yù)繳。由于醫(yī)療糾紛常以患方懷疑醫(yī)方存在醫(yī)療責(zé)任而提出鑒定，申請鑒定的次數(shù)增加直接導(dǎo)致昂貴的鑒定費(fèi)用支出，因此，鑒定費(fèi)用也成為醫(yī)院不小的負(fù)擔(dān)。對于法院而言，每一次的鑒定都需組織聽證會(huì)協(xié)助鑒定人向雙方當(dāng)事人了解情況，調(diào)查醫(yī)院診療經(jīng)過。鑒定結(jié)論出具后，法官還需組織醫(yī)患雙方對鑒定結(jié)論和其他相關(guān)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)證，必要時(shí)需要鑒定人出庭接受質(zhì)詢。由于近年來醫(yī)療糾紛案件陡增，多次重復(fù)鑒定案件的增多，使得法官難于應(yīng)付，嚴(yán)重影響了辦案效率。

2.3 醫(yī)療損害鑒定結(jié)論可信性下降醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定的出發(fā)點(diǎn)不同，對于同一病例各自的鑒定結(jié)論有時(shí)會(huì)有一定的差異，因?yàn)獒t(yī)療事故技術(shù)鑒定人員是具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在鑒定過程中較多考慮到被告診療過程中的主觀心理和當(dāng)時(shí)客觀情況的限制，對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為持相對寬容的態(tài)度;而醫(yī)學(xué)會(huì)維護(hù)醫(yī)生權(quán)益的性質(zhì)，也造成了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論所確定的醫(yī)方責(zé)任相對較輕。司法鑒定根據(jù)損害后果對醫(yī)療行為責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，較少考慮醫(yī)療行為本身的風(fēng)險(xiǎn)性和不可預(yù)知性，是典型的由果及因，確定的醫(yī)方責(zé)任往往較重。

3 對醫(yī)療損害鑒定制度的改革建議

對以醫(yī)學(xué)會(huì)為主體的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定體制進(jìn)行小修、小補(bǔ)無濟(jì)于事，無法擺脫衛(wèi)生行政部門的干預(yù)，而社會(huì)化的司法鑒定機(jī)構(gòu)作為鑒定主體亦有缺陷，難以符合公正性的要求，因此，必須尋找一條新的途徑來構(gòu)建醫(yī)療損害鑒定制度，才能科學(xué)、公正地解決醫(yī)療損害糾紛中的醫(yī)療技術(shù)問題。

3.1 醫(yī)療損害鑒定制度改革模式的選擇鑒于我國目前存在醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定二元化的局面，且兩種鑒定模式作出的鑒定結(jié)論常常出現(xiàn)沖突，嚴(yán)重阻礙了日益嚴(yán)峻的醫(yī)療糾紛的有效解決。如何有效解決醫(yī)療責(zé)任鑒定混亂的現(xiàn)狀，司法界及醫(yī)學(xué)界均提出了不同的解決方案，歸納起來主要有三種觀點(diǎn)：其一，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是行政鑒定，鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)進(jìn)行行政處理的依據(jù)，醫(yī)學(xué)會(huì)缺乏中立性和公正性，所以，本著公正、中立應(yīng)由醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定取代醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。其二，醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性和復(fù)雜性，所以醫(yī)療鑒定只能由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行，司法鑒定機(jī)構(gòu)沒有臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，不可能準(zhǔn)確鑒定醫(yī)療行為是否有過錯(cuò);并且由于醫(yī)療行業(yè)具有特殊性和公益性，不構(gòu)成醫(yī)療事故的不承擔(dān)賠償責(zé)任，因此醫(yī)療鑒定只能由醫(yī)學(xué)會(huì)組織臨床醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，不存在非醫(yī)療事故司法鑒定的問題。第三種觀點(diǎn)認(rèn)為：醫(yī)學(xué)會(huì)的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定及醫(yī)療過錯(cuò)司法司法鑒定均存在重大缺陷，二者均應(yīng)棄用，應(yīng)重新建立一套獨(dú)立、公正、統(tǒng)一的醫(yī)療責(zé)任鑒定體制。

上述觀點(diǎn)均從不同角度對解決當(dāng)前醫(yī)療責(zé)任鑒定混亂的局面提出了自己的見解。前兩種觀點(diǎn)均具有片面性且無論醫(yī)療事故鑒定還是醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定各自均存在缺陷，因此，簡單的用一種模式取代另一種模式均不可取。第三種觀點(diǎn)，雖然在理論上具有改革創(chuàng)新意識，但脫離我國醫(yī)療責(zé)任鑒定的現(xiàn)實(shí)，在近期難以實(shí)現(xiàn)。我們認(rèn)為，醫(yī)療事故鑒定體制的改革可采取取消醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度，改變目前雙軌制的醫(yī)療損害鑒定體系，將司法鑒定體制中的醫(yī)療鑒定特殊化，把醫(yī)療事故鑒定制度納入司法鑒定系統(tǒng)，以充分發(fā)揮醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定良性互動(dòng)的優(yōu)勢。

3.2 科學(xué)定位醫(yī)療損害鑒定的法律性質(zhì)醫(yī)療事故鑒定是衛(wèi)生行政部門決定是否追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員行政責(zé)任的判斷依據(jù)。按規(guī)定，只有醫(yī)院給患者造成醫(yī)療損害的過錯(cuò)達(dá)到一定程度時(shí)才被認(rèn)為是醫(yī)療事故，但是，從民法的角度講，如果醫(yī)生的行為對患者的傷害有過錯(cuò)，就應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，并不要求達(dá)到醫(yī)療事故的程度，這是因?yàn)?，行政?zé)任與民事責(zé)任的追究理念和責(zé)任構(gòu)成要件截然不同。雖然給患者造成的傷害沒有構(gòu)成醫(yī)療事故，不能追究有關(guān)人員的行政責(zé)任，但符合民事責(zé)任構(gòu)成要件的，醫(yī)院仍應(yīng)承擔(dān)損害賠償責(zé)任?！芭袛噌t(yī)療賠償案件不依據(jù)是否存在醫(yī)療事故而定，而是根據(jù)醫(yī)院是否存在過失進(jìn)行判決”。所以，未來的醫(yī)療損害鑒定應(yīng)定位于司法鑒定，其目的在于為審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件的法官提供專業(yè)性問題的幫助。這樣的醫(yī)療損害鑒定將有利于醫(yī)療賠償案件中過錯(cuò)責(zé)任的確定，符合訴訟規(guī)律，能夠?yàn)榕邪阜ü偬峁┮罁?jù)，也能夠平息醫(yī)患雙方不平衡的心態(tài)，有利于醫(yī)療賠償案件的公正處理。

3.3 明確醫(yī)療損害鑒定人的資格與責(zé)任鑒定人作為鑒定的主體，其是否具有合法的鑒定人資格，直接影響到鑒定結(jié)論的證據(jù)效力。根據(jù)我國《民事訴訟法》第45、第72、第73條的規(guī)定，醫(yī)療損害鑒定人應(yīng)具備的條件是：鑒定人必須具有解決專業(yè)問題所具備的專業(yè)知識;鑒定人必須受司法機(jī)關(guān)的指派或聘請，這是鑒定人取得鑒定資格的法律依據(jù);鑒定人必須是與案件無利害關(guān)系，能客觀、公正地進(jìn)行鑒定;鑒定人必須是自然人，而不能是單位。在當(dāng)事人選擇鑒定人的環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)允許委托異地鑒定，以排除地域性的影響，確保醫(yī)療鑒定的公正性和客觀性;同時(shí)，要建立鑒定人責(zé)任制度。醫(yī)療損害鑒定，要改變以往的以集體名義出具鑒定結(jié)論的集體鑒定制，實(shí)行個(gè)人鑒定負(fù)責(zé)制度，要強(qiáng)調(diào)鑒定人的法律責(zé)任與義務(wù)，形成監(jiān)督機(jī)制。醫(yī)療損害鑒定的專家應(yīng)當(dāng)在鑒定書上簽名。醫(yī)療損害鑒定人在享有權(quán)利的同時(shí)，也應(yīng)承擔(dān)錯(cuò)誤鑒定的法律責(zé)任，但必須明確的是，只有鑒定人故意或有重大過失致鑒定錯(cuò)誤，造成嚴(yán)重后果的，鑒定人才承擔(dān)法律責(zé)任。此外，應(yīng)在鑒定人員組成中加入醫(yī)學(xué)專家的方式，這是考慮到醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)科學(xué)專業(yè)化的特點(diǎn)，且醫(yī)療糾紛的發(fā)生往往涉及多個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)，所以醫(yī)療責(zé)任鑒定從根本上需要臨床醫(yī)學(xué)專家參與鑒定。

［1］新華網(wǎng).http：//www.jx.xinhuanet.com/news/2009－05/21/content_ 16590522.htm.2009－05－01

［2］李虹.構(gòu)建我國統(tǒng)一的醫(yī)療損害賠償責(zé)任鑒定體制［J］.中國衛(wèi)生法制，2006，(7)：31

［3］陳建波.醫(yī)療糾紛司法鑒定的法律依據(jù)［J］.法律與醫(yī)學(xué)雜志，2005，12(3)：204

(2010－11－26收稿)(王一伊 編輯)

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1008－6633(2011)02－259－02

唐山市社科聯(lián)《唐山市醫(yī)療糾紛預(yù)防機(jī)制的法律問題研究》課題，課題編號(TSSKL2010－054)。