林長(zhǎng)明 邵恩明 張?jiān)w

皖南醫(yī)學(xué)院附屬安徽馬鞍山市中心醫(yī)院泌尿外科

尿潴留患者利用保留尿管尿動(dòng)力檢查的應(yīng)用探討

林長(zhǎng)明 邵恩明 張?jiān)w

皖南醫(yī)學(xué)院附屬安徽馬鞍山市中心醫(yī)院泌尿外科

目的 探討尿潴留患者保留尿管期間低創(chuàng)傷的尿動(dòng)力學(xué)檢查。方法 對(duì)47例尿潴留保留尿管病人利用尿管施行尿動(dòng)力學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果制定治療方案，觀(guān)察檢查結(jié)果和治療效果。結(jié)果 47例患者檢查過(guò)程順利，治療結(jié)果在隨訪(fǎng)中證實(shí)滿(mǎn)意。結(jié)論 尿潴留患者利用保留尿管行尿動(dòng)力學(xué)檢查具有無(wú)創(chuàng)傷、減少入院時(shí)間、降低醫(yī)療成本、檢查過(guò)程簡(jiǎn)便、患者更易接受的特點(diǎn)，可以作為尿潴留病人的初步治療指導(dǎo)。

尿潴留；尿動(dòng)力

尿潴留患者行尿動(dòng)力檢查，通常需要先行拔除尿管再行置入測(cè)壓管行標(biāo)準(zhǔn)壓力-容積和壓力-流率測(cè)定，檢查完畢后，患者往往需要再次置入尿管?；颊叨溉辉黾右淮蝿?chuàng)傷的檢查，既增加了患者痛苦又增加了醫(yī)療成本。我院于2005.4-2011.8，嘗試在尿潴留患者保留尿管基礎(chǔ)上行尿動(dòng)力檢查，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組患者47例，男性44例，女性3例，年齡37-79歲，平均年齡68.3歲。均為排尿困難主訴，病史1天-13年，多在小便不能自解后半天就診收治入院，給予保留導(dǎo)尿治療，其中有13例既往有保留導(dǎo)尿病史，均為男性。檢查時(shí)間選擇在保留尿管后7天-14天內(nèi)進(jìn)行,平均10.3天。

1.2 檢查方法 使用加拿大LABOREA尿流動(dòng)力儀行保留尿管尿流動(dòng)力學(xué)檢查。首先，置入患者肛門(mén)腹腔測(cè)壓管后，取坐位，常規(guī)器械消毒，連接腹腔測(cè)壓管上機(jī)。于保留尿管上接入可調(diào)節(jié)式三通，分別連接膀胱灌注泵和壓力傳感管腔。排盡壓力傳感管腔的氣泡，啟動(dòng)尿動(dòng)力壓力-容積程序，進(jìn)行動(dòng)態(tài)置零。滿(mǎn)意后，將三通調(diào)向灌注泵，開(kāi)始生理鹽水膀胱灌注，最初選擇中速灌注（50ml/s），灌注期間，隨時(shí)與患者溝通交流，了解患者自覺(jué)癥狀，以把握患者初始尿意感、初始排尿感和急迫排尿感，并在相應(yīng)時(shí)段將三通調(diào)節(jié)至壓力傳感管腔，記錄壓力數(shù)據(jù)。在急迫排尿期時(shí)，應(yīng)及時(shí)將灌注泵調(diào)至低速狀態(tài)（10ml/s），等待患者排尿期到來(lái)。一旦患者排尿期到來(lái)，利用三通通暢傳感器和尿管通道，維持測(cè)壓通道并停留，進(jìn)入壓力-流率程序，觀(guān)察并記錄壓力曲線(xiàn)上抬進(jìn)入排尿期，直至壓力曲線(xiàn)開(kāi)始下降至平臺(tái)或原始置零位置時(shí)，檢查結(jié)束，同期完成尿道括約肌肌電圖的描記。完畢后，拆除三通，連接尿管和尿袋。

2 結(jié) 果

47例患者均順利完成檢查，檢查時(shí)間在5-15min。檢查結(jié)果中膀胱收縮無(wú)力者5例，神經(jīng)原性膀胱7例，均選擇進(jìn)一步膀胱造瘺；高順應(yīng)性膀胱3例，給予手術(shù)治療；膀胱排尿壓力正常者15例，膀胱高壓11例，不穩(wěn)定膀胱5例，依據(jù)患者意愿，其中手術(shù)治療21例，10例行保守治療；括約肌嚴(yán)重不協(xié)調(diào)者1例，行保守治療，保守治療均留置尿管2周后拔除尿管。以上治療效果滿(mǎn)意，手術(shù)患者術(shù)后無(wú)排尿困難，保守治療患者隨訪(fǎng)三個(gè)月，排尿情況改善，進(jìn)入前列腺增生進(jìn)展期隨訪(fǎng)。而對(duì)于膀胱無(wú)力的造瘺患者，行定期的尿動(dòng)力檢查，了解逼尿肌恢復(fù)情況，并調(diào)整治療方案。

3 討 論

簡(jiǎn)單的說(shuō)，排尿生理涉及兩個(gè)力學(xué)因素，及膀胱壓力和尿道阻力。當(dāng)膀胱壓力大于尿道阻力時(shí)形成排尿，異常情況是則產(chǎn)生尿失禁；反之則為儲(chǔ)尿期，異常時(shí)表現(xiàn)排尿困難和尿潴留。儲(chǔ)尿期時(shí)，膀胱為容受性舒張，膀胱壓力始終≦15cmH2O；排尿期時(shí)，膀胱逼尿肌持續(xù)有力收縮壓力上升，同時(shí)，尿道橫紋肌、膀胱頸、尿道平滑肌松弛，尿道壓下降，使得膀胱壓大于尿道阻力，產(chǎn)生排尿[1]。這也就是尿流動(dòng)力學(xué)檢查的理論基礎(chǔ)，在儲(chǔ)尿期測(cè)量（膀胱）壓力-（膀胱）容量變化，在排尿期獲得（膀胱）壓力-（尿液）流率數(shù)據(jù)，提供客觀(guān)數(shù)據(jù)，以決定下一步臨床處理。通常尿流動(dòng)力學(xué)檢查是要沿尿道置入膀胱測(cè)壓管進(jìn)行的，對(duì)于已經(jīng)置入保留尿管的尿潴留患者，只能拔管后進(jìn)行檢查，往往檢查后需再次置尿管，從而增加患者等待時(shí)間及治療費(fèi)用。

根據(jù)排尿期原理，膀胱的收縮力大于尿道阻力時(shí)產(chǎn)生尿流。而尿流的阻力的主要影響因素為：尿道括約肌、尿道直徑和長(zhǎng)度、尿道摩擦系數(shù)和尿流軌跡以及尿道內(nèi)口形態(tài)[1]。我們分析，這其中只要患者能夠正常置入尿管，那么后三者的影響是可以減少的，甚至是可以和正常同齡人群相當(dāng)?shù)?，這樣，尿道括約肌的影響因素有決定性意義。在結(jié)構(gòu)上，尿道外括約肌的排尿期松弛是減小尿道阻力的最有效因素，這一現(xiàn)象的觀(guān)察，我們可以通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查同期的肌電圖描記反應(yīng)，于是肌電圖提示括約肌能夠有效松弛的前提下，達(dá)標(biāo)的膀胱收縮力便是產(chǎn)生尿流的唯一因素。這也就是本檢查臨床應(yīng)用的理論基礎(chǔ)。

本檢查在儲(chǔ)尿期的壓力-容量檢測(cè)和常規(guī)檢查相同，而在排尿期的壓力-流率檢查上，只記錄了壓力數(shù)據(jù)，而沒(méi)有尿流數(shù)據(jù)。在上述原理的闡述中，我們?cè)讷@得膀胱壓力的時(shí)候，即使沒(méi)有尿流，也可以了解虛擬排尿情況，從而指導(dǎo)臨床。

尿潴留的患者，尤其是急性尿潴留病人一般留置尿管3-7天，如同時(shí)服用α-受體阻滯劑可以提高拔管成功率[2]，但臨床還是有相當(dāng)高的再置管率。所以，尿潴留病人早期尿流動(dòng)力學(xué)檢查是必需的，因?yàn)楸M管臨床的表現(xiàn)是相同的，但對(duì)于不穩(wěn)定膀胱、膀胱高壓與高順應(yīng)性膀胱、膀胱無(wú)力、甚至神經(jīng)源性膀胱的處理是截然不同的，只有排尿時(shí)的壓力-流率測(cè)定是目前唯一準(zhǔn)確的診斷手段。而尿潴留患者行尿動(dòng)力檢查的時(shí)機(jī)，臨床一直存有爭(zhēng)議。Dubey[3]等認(rèn)為,3 周后才行壓力- 流率測(cè)定, 使失代償?shù)谋颇蚣∮谐渥愕臅r(shí)間恢復(fù)其原有的特性和功能,并證實(shí)96%的患者能產(chǎn)生隨意性逼尿肌收縮。因此認(rèn)為保留尿管2-3周后才可行尿動(dòng)力檢查。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道分別保留尿管8天后[4]和10天后[5]行尿動(dòng)力檢查，仍分別有84.8%和82.6%的患者有隨意性逼尿肌收縮。認(rèn)為沒(méi)有必要留置尿管2周-3周。

顯然，尿潴留患者行保留尿管基礎(chǔ)上的尿動(dòng)力檢查很具推廣優(yōu)勢(shì)：1.減少醫(yī)源性感染和創(chuàng)傷。尿潴留患者保留尿管時(shí)，尿道通常水腫，而尿管置入3天以上的感染發(fā)生率是90%以上，在此尿道基礎(chǔ)上置入測(cè)壓管，顯然是大大增加感染和創(chuàng)傷的幾率；2.減少醫(yī)療成本。測(cè)壓管使用和置入，以及患者減少尿動(dòng)力檢查的時(shí)間，都極大地增加了醫(yī)療資源消耗；3.減少患者入院時(shí)間。通常尿潴留病人行尿動(dòng)力檢查需要拔管后，排尿正常無(wú)明顯尿路刺激癥狀才可以進(jìn)行，該技術(shù)因?yàn)闇p少了等待的時(shí)間而大大減少住院觀(guān)察時(shí)間；4.減少檢查消耗時(shí)間，尤其是測(cè)壓調(diào)校時(shí)間。尿動(dòng)力檢查沒(méi)有確切的消耗時(shí)間，由于使用F8的測(cè)壓管，往往在調(diào)校上不斷調(diào)整置零，甚至?xí)跈z查中途調(diào)校，我科平均的尿動(dòng)力檢查時(shí)間一般在25分鐘左右，而該技術(shù)使用常規(guī)的尿管，有效截面增加后明顯縮短調(diào)校時(shí)間，通常是一次調(diào)校成功，我科的檢查時(shí)間在5-15min，大大提高了工作效率；5.患者更容易接受。尿動(dòng)力檢查是有創(chuàng)檢查，與患者宣教時(shí)病人多有顧慮，該技術(shù)由于沒(méi)有尿道創(chuàng)傷，利用現(xiàn)有的保留尿管，患者更容易接受并積極配合，也節(jié)省了大量的宣教和心理護(hù)理時(shí)間。

在保留尿管期間行尿動(dòng)力檢查，可以獲得相對(duì)較為客觀(guān)的膀胱收縮壓力數(shù)據(jù)，及早為疾病下一步治療提供一個(gè)比較有遇見(jiàn)性的方向。近來(lái)，國(guó)內(nèi)也有報(bào)道女性尿潴留患者不拔尿管行尿動(dòng)力學(xué)檢查取得滿(mǎn)意效果[6、8]，均是在尋求最低創(chuàng)傷的尿動(dòng)力檢查方法。本組病人應(yīng)用的結(jié)果滿(mǎn)意，但該檢查較常規(guī)的壓力-尿流是有區(qū)別的，我們尚不能通過(guò)壓力測(cè)定來(lái)判別患者是否一定有尿流梗阻，但通常出現(xiàn)尿潴留時(shí)，膀胱壓力越大，流出道梗阻的發(fā)生也就越大。這樣膀胱壓力越高的病人行手術(shù)的安全性就越高。在檢查中，我們采用了標(biāo)準(zhǔn)的膀胱收縮壓50cmH2O作為排尿的達(dá)標(biāo)線(xiàn)，≦50cmH2O均為膀胱收縮無(wú)力，而≥90cmH2O為膀胱高壓。也是避免患者行無(wú)意義手術(shù)而減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),臨床應(yīng)用效果良好。而Wagenlehner[7]認(rèn)為，有急性尿潴留的患者往往會(huì)有更好的尿流動(dòng)力學(xué)結(jié)果。所以，該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用中，我們更應(yīng)該視為尿潴留病人治療的一個(gè)初步指導(dǎo)，而不是常規(guī)尿動(dòng)力檢查所具有的決定性意義。我們?yōu)樘幱谡０螂讐毫Φ幕颊吒鼉A向進(jìn)行保守治療，也是為進(jìn)一步常規(guī)尿動(dòng)力檢查留下時(shí)間。實(shí)際應(yīng)用上，保留尿管的尿動(dòng)力檢查和常規(guī)的尿動(dòng)力檢查是否具有一致性，尚需要臨床大宗的應(yīng)用量來(lái)進(jìn)行分析。

1.吳階平,主編.吳階平泌尿外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004年5月第一版：119-121.

2.Mark Emberton and John M.Fitzpatrick.The Reten-World survey of the management of acute urinary retention:prel iminary resul ts[J].BJU International,2008,101(supplenment 3):27-32.

3.DubeyD,KumarA,KapoorR,et al.Acute urinary retenion:defining the need and timing for pressure-f low studies[J].BJU Int, 2001,88:178-182.

4.任寶明 何士軍,等.良性前列腺增生并急性尿潴留后逼尿肌功能分析及其臨床意義[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(24)：3276-3277.

5.吳鋒、王風(fēng),等.合并急性尿潴留的良性前列腺增生逼尿肌功能評(píng)估及術(shù)后療效預(yù)測(cè)[J].山西醫(yī)藥雜志,2007,9(36):771-773.

6.李棠煊、謝文卓,等.女性尿潴留患者不拔尿管的尿動(dòng)力學(xué)檢查[J].廣西醫(yī)學(xué),2008,30(6)：813-814.

7.Wagenlehner FM、Bescherer K,et al.Urodynamic impact of acute urinary retention in patients with benign prostatic hyperplasia: a 2-year fol low-up af ter transurethral resection of the prostate.Urol Int[J].2011 Feb;86(1):73-9.

8.李玉梅,李環(huán),肖愛(ài)民.低頻電刺激預(yù)防宮頸癌術(shù)后尿潴留32例臨床分析[J].罕少疾病雜志,2010,17(2):25-27.

To Discuss the Application of Urodynamics by Retaining Urinary Catheter in Patient with Urinary Retention

LIN Chang-ming, SHAO En-ming, ZHANG Yuan-fei.Department of Urology，Wannan Medical School Affiliated the Center Hospital of Maanshan, Maanshan Anhui 243000, China

ObjectiveTo discuss the examination of low invasive urodynamics used in patient with urinary retention.Methods47 cases of urinary retention keep urinary catheter apply urodynamics by catheter,according to the results,we make out the treatment, observe the test results and therapeutic effect.Results47 patients inspection process smoothly, and the treatment results in the follow-up is satisfied.ConclusionApplication of urodynamics by retaining urinary catheter in patient with urinary retention has some characteristics, such as no wound, shorter hospitalization time, lower the cost of medical treatment and more convenient examination process、more acceptable to the patient, it can be used as preliminary treatment way for the patient with urinary retention.

urinary retention; urodynamic

R694.55

A

10.3969/j.issn.1009-3257.2011.06.008

林長(zhǎng)明，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，泌尿外科專(zhuān)業(yè)，主要研究方向?yàn)榍荤R泌尿外科和排尿障礙性疾病。

林長(zhǎng)明

2011-09-30