申屠雄芽,孫建麗,吳偉琴

(桐廬縣第一人民醫(yī)院,浙江桐廬 311500)

重型顱腦外傷常引起繼發(fā)性腦干損傷,搶救和治療過程中,解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢尤為重要。臨床常采用經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)氣管切開術(shù)(percutaneous dilational tracheostomy,PDT),該方法簡(jiǎn)單、出血少、損傷小,拔管后愈合時(shí)間較常規(guī)切口短[1],但切開后易發(fā)生脫管、導(dǎo)管阻塞、肺部感染等并發(fā)癥。2005年11月至2009年10月,本院神經(jīng)外科對(duì)36例重型顱腦外傷患者行PDT,現(xiàn)將并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例,男22例,女14例;年齡16～81歲,平均45歲;格拉斯哥評(píng)分≤8分;車禍傷31例,墜跌傷5例;腦外科手術(shù)34例,彌漫性軸索損傷無手術(shù)指征2例;微創(chuàng)氣管切開時(shí)間5～65 d,平均23.5 d;機(jī)械通氣21例。

1.2 結(jié)果 發(fā)生痰痂堵塞1例、氣道黏膜損傷2例、氣切套管脫出2例、肺部感染3例。經(jīng)治療及護(hù)理,31例康復(fù)出院,2例死亡,3例家屬自動(dòng)放棄治療。

2 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.1 痰痂堵塞 其原因?yàn)镻DT術(shù)后氣道大量失水,容易造成氣道干燥、痰痂形成;氣道出血時(shí),未及時(shí)吸引,可造成血痂形成;患者痰液濃稠、量多,護(hù)理過程中未重視氣道濕化或及時(shí)吸痰。為減少氣道水分的丟失,對(duì)氣管切開脫機(jī)患者在套管外接人工鼻吸氧[2],一次性人工鼻每日更換1次;加強(qiáng)呼吸道濕化,采用超聲霧化吸入或氧驅(qū)霧化吸入,根據(jù)患者痰液黏稠度及性狀決定霧化吸入藥液的種類及吸入次數(shù),配合間歇濕化,每隔15～30 min卸下人工鼻緩慢向氣切口注入濕化液2～3 ml;掌握好吸痰時(shí)機(jī),當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸不暢、有明顯痰鳴音、SpO2或PaO2突然降低時(shí)進(jìn)行吸痰,吸痰前給患者翻身扣背、霧化吸入、氣道濕化等,使痰液松動(dòng)、稀釋,便于吸引;為了避免氣切套管內(nèi)血痂、痰痂形成,PDT術(shù)后1周常規(guī)更換氣切套管。一旦發(fā)生痰痂堵塞,給予氣道濕化、吸痰等處理,如患者仍呼吸困難、SpO2下降,及時(shí)更換氣切套管。本組1例因氣道濕化不足,氣道干燥,患者痰液較多,發(fā)生堵塞,突發(fā)呼吸困難,經(jīng)上述處理后癥狀緩解。

2.2 氣道黏膜損傷 氣切套管置管過程動(dòng)作不當(dāng);護(hù)士吸痰操作不當(dāng),如負(fù)壓過大、吸引時(shí)間太長(zhǎng)、插管過深、動(dòng)作粗暴、吸痰管選擇不當(dāng)?shù)?易造成氣道黏膜損傷。選擇合適氣切套管型號(hào),避免過大造成對(duì)氣管壁的損傷;正確選擇吸痰管,采用質(zhì)軟、圓頭、多孔透明的一次性硅膠吸痰管,其外徑小于氣切套管內(nèi)徑的1/2;正確的吸痰操作可減少對(duì)氣道黏膜的損傷,將吸痰管插入人工氣道下端1～2cm,打開負(fù)壓,成人吸痰負(fù)壓為10.7～16.0 kPa(80～120 mmHg),緩慢回抽并左右旋轉(zhuǎn)吸痰管進(jìn)行吸痰,不可上下反復(fù)提插,每次吸痰時(shí)間不可超過15 s,插管不超過3次;對(duì)咳嗽反射強(qiáng)的患者,可適當(dāng)刺激患者咳嗽,使深部痰液咳至氣切套管內(nèi),然后吸引,避免深部抽吸[3],吸痰動(dòng)作輕柔;氣切套管置管時(shí)間較長(zhǎng)、氣囊壓力過大可導(dǎo)致氣道黏膜損傷,故氣囊充氣一般約 8 ml,定時(shí)測(cè)壓,壓力宜在20～25 cmH2O,防止氣囊壓力過大壓迫氣道黏膜;患者病情穩(wěn)定、呼吸肌功能恢復(fù)、咳嗽有力、能自行排痰時(shí),解除患者對(duì)氣管切開依賴心理的情況下先試行堵管,逐步進(jìn)行,予早期拔管。本組2例出現(xiàn)氣道黏膜損傷,痰液帶血,1例因吸引時(shí)負(fù)壓過大引起,調(diào)整負(fù)壓,每次吸痰前仔細(xì)檢查吸引負(fù)壓;1例由于吸痰管插入過深,造成患者劇烈咳嗽、氣道痙攣,出現(xiàn)痰液帶血,為此,每次吸引前予氣管滴液,刺激患者咳嗽,將深部痰液咳至氣切套管內(nèi)再吸引,吸痰管插入＜8cm,當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈咳嗽時(shí)暫停吸引,緩慢拔出吸痰管,此后未發(fā)生痰液帶血。

2.3 氣切套管脫出 氣切套管自造瘺口脫出稱脫管,多為體位改變沒有及時(shí)調(diào)整管道中立位或者竇道越來越寬而沒有及時(shí)更正套管型號(hào)造成[4],脫管的表現(xiàn)是患者重新出現(xiàn)呼吸困難,未及時(shí)處理患者將發(fā)生窒息。為降低脫管的風(fēng)險(xiǎn),必須對(duì)氣切套管有效固定,根據(jù)頸部情況調(diào)整氣切套管固定帶,松緊度以能容1指為宜,以防固定帶太松時(shí)咳嗽致套管脫出;抬高患者床頭15°,側(cè)臥位時(shí)使患者頭、頸、軀干保持同一軸線,翻身時(shí)兩人一起操作,防止頭頸部過曲過伸,保持套管自然中立位;患者躁動(dòng)可增加脫管發(fā)生率,故對(duì)明顯躁動(dòng)者遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑,雙上肢適當(dāng)約束。一旦發(fā)生脫管,可先試行雙手執(zhí)套管底板將套管順其竇道送回,若有阻力時(shí),將套管拔掉,取床旁血管鉗沿創(chuàng)口插入,直至氣管內(nèi),并用鉗子將切口左右撐開,迅速通知醫(yī)生,重新插入套管。本組2例脫管,因患者躁動(dòng)、雙上肢約束不當(dāng),患者自行將套管拔出,經(jīng)上述處理后,呼吸平穩(wěn),重新插入套管,未再發(fā)生脫管。

2.4 肺部感染 重型顱腦外傷患者如行開顱手術(shù),時(shí)間較長(zhǎng),對(duì)人體免疫功能影響較大,全麻藥物使肺功能受損;患者意識(shí)障礙,呼吸道分泌物清除受到抑制;PDT后使局部黏膜損傷,細(xì)菌直接進(jìn)入氣管;患者需長(zhǎng)期臥床;患者吞咽功能差,易造成誤吸;切口處護(hù)理不當(dāng),易造成肺部感染。根據(jù)病情予吸痰,吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作,吸痰前洗手、戴口罩、戴無菌手套,吸引過程中如吸痰管被污染,及時(shí)更換;濕化液每24 h更換;保持室內(nèi)空氣新鮮、流通,減少探視、陪護(hù),室內(nèi)用臭氧消毒機(jī)消毒空氣每日2次、每次1 h,地面用1∶100施康I號(hào)拖拭每日 2次,保持室溫20～22°C 、濕度60%～70%;各種醫(yī)用導(dǎo)管、器具、霧化器接管、氧氣濕化瓶等,嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理,防止吸入的氣體或藥物被細(xì)菌污染;翻身、扣背每2 h1次,使痰液松動(dòng)易于吸引;氣管切開患者常規(guī)放置鼻飼管,可造成食管括約肌功能減弱,胃內(nèi)容物反流,為此,病情允許時(shí)將床頭抬高30～45°,鼻飼后0.5 h內(nèi)避免吸痰及搬動(dòng)患者;每8 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力并記錄,使氣囊持續(xù)保持一定壓力,避免氣囊上方的滯留物沿氣管內(nèi)壁進(jìn)入支氣管、細(xì)支氣管而加重肺部感染;做好氣管切口護(hù)理,切口處紗布被污染及時(shí)更換,保持敷料干燥清潔,減少對(duì)局部皮膚的刺激;口腔護(hù)理2～4次/d,根據(jù)口腔pH選擇口腔漱口液;注意患者痰液的性狀、量、氣味,每周行痰培養(yǎng),根據(jù)病原學(xué)資料和藥敏試驗(yàn)選擇抗生素,并監(jiān)測(cè)體溫變化每4 h 1次。本組3例發(fā)生肺部感染,其中1例按醫(yī)囑用抗生素,加強(qiáng)呼吸道管理,肺部感染控制,康復(fù)出院;1例經(jīng)治療和護(hù)理,感染未控制,轉(zhuǎn)ICU行機(jī)械通氣,因病情危重死亡;1例因家庭經(jīng)濟(jì)困難自動(dòng)出院。

3 小 結(jié)

微創(chuàng)氣管切開術(shù)是搶救呼吸道梗阻的有效措施,但切開后易發(fā)生痰痂堵塞、氣道黏膜損傷、氣切套管脫出、肺部感染等并發(fā)癥。氣管切開后要做好預(yù)防性護(hù)理,一旦發(fā)生上述并發(fā)癥,積極對(duì)癥處理,以緩解患者病情。

[1]劉長(zhǎng)文,嚴(yán)靜.危重癥臨床基本監(jiān)測(cè)與處理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:50.

[2]沈炯,胡海紅.氣管切開患者兩種不同吸氧方式的比較和護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2005,4(1):7-8.

[3]章紅萍.氣管切開患者氣道管理的護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù),2007,6(11):735.

[4]曾環(huán)玉,張?jiān)氯A,石小怡.高齡慢性病患者氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(10):1707.