雷聰云,陳嘉鳳,朱偉珍,葉東花

(麗水市中心醫(yī)院,浙江麗水 323000)

經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)避免了因反復(fù)靜脈穿刺所致機械性靜脈炎及因化療藥物外滲所致化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生,對于需反復(fù)多次進行靜脈化療及長期、間斷靜脈輸液的肺癌患者是一種安全、可靠的選擇[1,2]。但在臨床使用過程,易發(fā)生血栓性靜脈炎。2005年1月至2009年7月,本院腫瘤科對200例靜脈化療患者行PICC,7例發(fā)生血栓性靜脈炎,現(xiàn)將原因及護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 7例,男 6例,女 1例;年齡45～76歲,平均65歲;胃腸道腫瘤6例,惡性葡萄胎1例;化療藥物為奧沙利鉑、氟脲嘧啶、放線菌素、長春新堿;PICC置管前經(jīng)置管側(cè)肢體淺表靜脈化療,時間3～5 d;出現(xiàn)血栓性靜脈炎的時間在PICC置管后3～14 d,平均8 d。

1.2 血栓性靜脈炎治療方法 拔除PICC管,予低分子肝素鈣、華法令、丹參、疏血通等抗凝祛聚治療,用藥期間監(jiān)測肝腎功能及凝血功能,控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)在2.0～3.0;血栓性靜脈炎處用食醋調(diào)如意金黃散外敷,直到癥狀體征消失。

1.3 結(jié)果 本組2例治療5 d后置管側(cè)肢體上臂肌肉酸脹、疼痛消失,多普勒超聲復(fù)查證實靜脈腔內(nèi)血栓消失;5例治療3 d后置管側(cè)肢體局部紅腫、疼痛、壓痛癥狀開始緩解,7 d后癥狀明顯減輕,15 d后硬塊基本消失,活動自如,多普勒超聲復(fù)查證實靜脈腔內(nèi)血栓消失。

2 血栓形成原因分析

2.1 血液高凝狀態(tài) 文獻報道[3],腫瘤細胞通過組織因子或其他促凝因子直接或間接激活腫瘤患者的凝血系統(tǒng),從而使血液呈高凝狀態(tài)。本組5例置管前查D-二聚為412～768 mg/ml,其中1例血小板(PLT)325×109/L。

2.2 血流滯緩 上肢靜脈血液回流靠胸腔負壓、上肢肌肉收縮及瓣膜的防逆流,而患者化療后有惡心、嘔吐、納差、疲乏無力等反應(yīng),常臥床休息,造成胸腔負壓降低、上肢肌肉收縮力減弱,引起血流緩慢。本組患者因體力受限,基本臥床休息。

2.3 置管問題

2.3.1 導(dǎo)管型號 有文獻報道[4],導(dǎo)管的直徑與血栓形成呈正相關(guān),4 F、5 F、6 F的PICC導(dǎo)管置于上肢靜脈其血栓形成率分別為1.0%、6.6%和9.8%。由于藥物滴速的要求,本組患者均使用5 F導(dǎo)管。

2.3.2 進針點 文獻報道[5],導(dǎo)管位于肘關(guān)節(jié)以上時,相關(guān)并發(fā)癥如靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、感染和脫管的發(fā)生率均較小。本組穿刺進針點為肘關(guān)節(jié)下1～2橫指,該部位易通過肉眼觀察和觸摸進行穿刺,成功率高,但肘下1～2橫指處的貴要靜脈向近心方向移行至肘正中處,血管基本不是直行,另外,肘下2橫指處血管細,而穿刺針和外套管都是較硬的材質(zhì),同時由于置管期間手臂的屈伸、肌肉牽拉,易使導(dǎo)管與血管內(nèi)膜摩擦而發(fā)生靜脈炎。

2.3.3 置管技巧 穿刺者技術(shù)不熟練時反復(fù)穿刺,穿刺過程中動作過大,送管速度太快,送管困難時強行送管,這些因素均使血管內(nèi)膜受到損傷,造成促發(fā)凝血的內(nèi)膜下細胞外基質(zhì)裸露,促使血栓形成而發(fā)生靜脈炎[6]。本組1例送管時遇到困難,經(jīng)反復(fù)穿刺成功。

2.3.4 置管時機 PICC置管最好選擇在化療前2 d,使機體對導(dǎo)管有一個適應(yīng)過程再進行化療,避免導(dǎo)管本身和化療藥物兩者同時作用于血管,增加靜脈炎的發(fā)生率[7]。本組化療前1 d置管3例,化療當(dāng)日置管4例。

2.4 經(jīng)淺表靜脈輸注化療藥物 化療藥物多為高滲性、偏酸性或偏堿性物質(zhì),加之本身對血管內(nèi)皮細胞具有毒性作用,易引起血管內(nèi)膜損傷而產(chǎn)生靜脈炎。非中心靜脈給藥時,靜脈管腔直徑小,直接導(dǎo)致血流量減少,引起湍流,延長了藥液與血管內(nèi)膜的接觸時間,增加了內(nèi)膜損傷的危險,加上腫瘤患者免疫力降低,對靜脈壁的修復(fù)能力也隨之降低。本組患者PICC置管側(cè)肢體置管前已在貴要靜脈前臂分支輸注化療藥物。

3 對 策

3.1 加強評估 PICC置管前,上肢血管進行多普勒超聲檢查,了解預(yù)置管的血管內(nèi)膜是否光滑、血管壁厚度、血管直徑、血液流速、血管曲直;對高凝體質(zhì)的惡性腫瘤患者,用肝素液封管以減少局部靜脈血栓形成,大劑量優(yōu)于小劑量,用125 U/ml肝素液封管不僅安全可行,而且能達到最佳保留時間[8]。

3.2 提高置管成功率 選擇最佳的導(dǎo)管,在非高速滴注的情況下,盡量選用小管徑導(dǎo)管;正確擺放置管體位,穿刺動作輕柔、準(zhǔn)確,送管速度適宜;穿刺點在肘窩上4cm時,應(yīng)用超聲波引導(dǎo)穿刺成功率高[9]。

3.3 早期預(yù)防機械性靜脈炎 PICC成功置入后即用金黃散預(yù)防性外敷可降低靜脈炎的發(fā)生率,減輕靜脈炎的嚴(yán)重程度[10];留置PICC 12 h開始局部濕熱敷,以預(yù)防或降低經(jīng)外周血管置入中心靜脈導(dǎo)管后靜脈炎的發(fā)生[11]。

4 小 結(jié)

腫瘤患者使用PICC進行化療,因血液高凝、血流滯緩、經(jīng)淺表靜脈輸注化療藥物、護士操作技術(shù)不熟練等,可發(fā)生血栓性靜脈炎。加強置管靜脈評估,提高置管成功率,重視早期實施預(yù)防措施,能減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

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