金 枝，姚雪英

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）因易于操作、低感染、價格適中、留置時間長及對患者生活基本無影響等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于臨床化療、腸外營養(yǎng)、長期間歇式輸液及5d以上的連續(xù)輸液［1］。PICC為腫瘤患者提供了安全、無痛、持續(xù)的靜脈化療通路［2，3］，但使用過程易并發(fā)機械性靜脈炎，發(fā)生率15.15%［4］?，F(xiàn)將PICC致機械性靜脈炎的原因、預(yù)防及護理新進展綜述如下。

1 PICC致機械性靜脈炎的機制

機械性靜脈炎屬于急性無菌性炎癥［5］，通常發(fā)生于PICC后48～72h，好發(fā)于穿刺點上方8～10cm［6］。PICC穿刺、置管過程中，穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械摩擦，使血管痙攣和血管內(nèi)膜損傷，激惹靜脈壁發(fā)生靜脈炎性反應(yīng)，加上血液凝固作用增高、血液黏稠度增加，導(dǎo)致機械性靜脈炎發(fā)生。

2 機械性靜脈炎的預(yù)防措施及護理

2.1 加強宣教指導(dǎo) PICC前進行宣教，能緩解患者焦慮、緊張情緒，避免因緊張而引起血管收縮，同時可減輕穿刺時疼痛感；加強PICC后宣教，讓患者對PICC有正確的認識，做好自我維護和觀察；給予正確的活動指導(dǎo)，PICC后3d內(nèi)，抬高置管側(cè)肢體，有效握拳，促進血液循環(huán)，減少肘關(guān)節(jié)屈曲運動（穿刺點在肘關(guān)節(jié)下方者），避免過度活動，必要時制動。

2.2 規(guī)范和提高PICC置管技術(shù)

2.2.1 靜脈選擇 右側(cè)上肢置管行程較左側(cè)短，應(yīng)多選右側(cè)上肢置管。首選貴要靜脈，因貴要靜脈位置較深、血管走向較直，且管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少，利于置管順利完成，發(fā)生靜脈炎幾率相對較低；頭靜脈表淺，有分支，且管腔由下而上逐漸變細，靜脈瓣多，增加了置管難度，易發(fā)生靜脈炎［7］；肘正中靜脈管腔雖粗、血管行走直，但個體差異較大，靜脈瓣多，也不利于置管。肘部以下靜脈因屈肘時導(dǎo)管對靜脈管壁的摩擦刺激，較肘上靜脈更易發(fā)生靜脈炎，故在條件允許時選擇肘上靜脈穿刺［8］。

2.2.2 置管時機選擇 化療藥可使血管上皮細胞壞死，管壁變薄，彈性下降，脆性增加，靜脈萎縮變細，置管后更易引起血管機械性損傷而導(dǎo)致靜脈炎［9］。選擇化療前2d置管，使化療前機體對導(dǎo)管有一適應(yīng)過程，避免導(dǎo)管本身和化療藥物兩者同時作用于血管，可以降低靜脈炎的發(fā)生率［10］。

2.2.3 無菌屏障的建立和無滑石粉手套的使用穿刺過程中建立無菌屏障，嚴格無菌操作原則，

使用無滑石粉手套，穿刺成功后用鑷子送管，減少手套與導(dǎo)管的接觸，減少滑石粉等微粒物質(zhì)在導(dǎo)管上殘留，避免微粒物質(zhì)對靜脈管壁的摩擦刺激形成機械性靜脈炎。

2.2.4 使用地塞米松液浸泡和預(yù)沖導(dǎo)管 糖皮質(zhì)激素具有很強的抗炎作用，對各種因素（包括細菌性、化學(xué)性、機械性和過敏性等）引起的炎癥反應(yīng)，均有明顯抑制作用。用40ml等滲鹽水加5 mg地塞米松，預(yù)沖導(dǎo)管并將地塞米松溶液注入配件盒中，使導(dǎo)管完全浸泡于其中約5min。4F三向瓣膜式PICC容積是0.49ml，導(dǎo)管中地塞米松的含量約為0.07mg，不會對人體造成傷害。楊潔等［11］報道此方法在預(yù)防靜脈炎中取得顯著療效。

2.2.5 超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù) 使用改良塞丁格技術(shù)（modified seldinger technique，MST）和超聲引導(dǎo)進行PICC置管的優(yōu)點：提高置管成功率，文獻報道［12］，傳統(tǒng)PICC穿刺法的成功率在60%～75%，而超聲引導(dǎo)結(jié)合MST的穿刺成功率達到91%～100%；降低PICC置管后的并發(fā)癥，能減少機械性靜脈炎、穿刺點感染、導(dǎo)管意外脫出、血栓形成的發(fā)生。超聲導(dǎo)引結(jié)合MST進行上臂PICC置管我國尚處于起步階段，建議醫(yī)院能夠逐步開展該項技術(shù)，以解決部分患者因血管條件差的穿刺難問題［13］。

2.2.6 選擇最佳時機松解止血帶 置管時，見回血后先送管至結(jié)扎止血帶處再松開止血帶，可以使送管時初始靜脈充分保持充盈狀態(tài)，有效地降低了導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的損傷，從而降低機械性靜脈炎的發(fā)生［14］。

2.2.7 提高護士的穿刺技巧 Aglleatgl經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在美國，75%靜脈炎的發(fā)生與護士的穿刺技術(shù)有關(guān)［14］。操作護士要熟練掌握PICC的相關(guān)理論及穿刺技術(shù)，穿刺時動作輕柔、準確，送管時不要過猛，前進中有阻力不可強行送管，可適當調(diào)整手臂的方向及高度，或稍拉回導(dǎo)管，輕微調(diào)整穿刺針位置，解決靜脈瓣引起的置管困難；有研究顯示［15］，采取在上臂扎止血帶后一邊輸液一邊送管的方法，對處理送管困難問題有一定的作用；置管后要妥善固定體外導(dǎo)管。

2.2.8 胸片定位導(dǎo)管頭端位置 置管后，務(wù)必胸片定位導(dǎo)管頭端位置。PICC導(dǎo)管頭端應(yīng)在上腔靜脈下1／3段到上腔靜脈與右心房的連接處。有研究報道［16，17］，PICC導(dǎo)管頭端位置放置的正確率為44%～99%，位置不正確可引起心律失常、血栓形成、靜脈炎、心臟穿孔，進入右心房可以導(dǎo)致死亡，因此，對導(dǎo)管頭端未達預(yù)期位置者要引起重視。對少部分患者反復(fù)多次送管仍無法送至預(yù)期位置，則以中等長度保留導(dǎo)管。

2.3 導(dǎo)管和敷貼的選擇

2.3.1 PICC導(dǎo)管的選擇 選擇三向瓣膜導(dǎo)管，經(jīng)放射能顯影導(dǎo)管，全長60cm，直徑0.85mm，導(dǎo)管內(nèi)容量0.49ml；頭端封閉設(shè)有專門設(shè)計的三向瓣膜，可有效防止回血、進氣，末端可根據(jù)所需長度，適當修剪；其材料為相容性硅膠，對靜脈刺激??；此外，放射顯影的圓形導(dǎo)管頭設(shè)計，大大減少了在導(dǎo)管漂移時對靜脈管壁的刺激。三向瓣膜的作用原理：導(dǎo)管內(nèi)壓力＜8mmHg，瓣膜向內(nèi)開放，可以抽回血，當壓力在8～80mmHg，三向瓣膜關(guān)閉，防止血液反流和空氣進入，靜脈輸液時，導(dǎo)管壓力＞80mm Hg時，瓣膜向外開放，允許液體進入。有資料顯示，使用三向瓣膜導(dǎo)管對血管條件差的老年患者亦取得了良好的效果［18］。

2.3.2 敷貼選擇 臨床常用的普通透明敷貼透氣性較差，不能有效地吸收局部滲出液和有毒物質(zhì)，局部易發(fā)生感染，不能有效控制靜脈炎的發(fā)生。研究表明［19］，康惠爾透明貼、增強型透明貼、軟聚硅硐保濕敷料這些新型半通透性的敷貼，除了良好的固定作用外，還有保濕、減輕疼痛、促進內(nèi)膜組織修復(fù)等功效，能有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。

2.4 預(yù)防性用藥和物理治療的應(yīng)用

2.4.1 預(yù)防性用藥 局部外用藥物或者敷料對預(yù)防靜脈炎是極有幫助的［20］。

2.4.1.1 雙氯芬酸鈉乳劑 雙氯芬酸鈉乳劑為新型強效消炎鎮(zhèn)痛藥，主要成分是雙氯芬酸鈉（輔料為異丙醇和丙二醇），為前列腺素合成抑制劑，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用 。研究顯示［21］，該藥對靜脈炎療效總有效率為96.3%，治愈率為74.04%，且已列入醫(yī)保，更容易被患者接受。用法：置管成功后立即將雙氯芬酸鈉乳劑均勻涂抹置管側(cè)上臂并輕輕揉搓，使用量0.95g／次，涂抹面積為3cm×4cm，3次／d，連續(xù)7d。

2.4.1.2 喜療妥藥膏 喜療妥的活性成分是粘多糖多硫酸酯，能迅速透過皮膚，抑制組織中蛋白質(zhì)分解酶及透明質(zhì)酸酶的活性，具有抗炎、促進水腫和血腫吸收、抑制血栓形成和生長、刺激受損組織再生等作用，迅速緩解疼痛和壓迫感。何佩儀等［22］報道，PICC置管后預(yù)防性使用喜療妥能有效降低機械性靜脈炎的發(fā)生，且使用方便、安全，經(jīng)濟實惠，患者易于接受。方法：置管后4h取適量的乳膏在穿刺點上方約2cm處，沿穿刺靜脈走向均勻外涂，并輕輕按摩，3次／d，連續(xù)3d。

2.4.1.3 紫草膏 紫草膏的成分為紫草、當歸、防風、地黃、白芷、乳香，該藥有活血鎮(zhèn)痛、收斂修復(fù)、消腫生肌作用。對非首個療程化療PICC置管患者預(yù)防靜脈炎療效顯著［23］。用法：PICC置管后12h，在穿刺點上方2～3cm沿靜脈走向涂抹紫草膏，范圍8cm×10cm，2次／d，持續(xù)7d。

2.4.1.4 伸筋草等中藥 取伸筋草100g、冰片30g、赤芍50g、桂枝30g、牡丹皮50g，將伸筋草、赤芍、桂枝、牡丹皮炒炭后研制成粉未，混合均勻，使用前加蜂蜜和冰片，攪拌成糊狀，于PICC置管后24h，在患者穿刺點上方3～4cm處延穿刺靜脈走行涂敷10cm×5cm，2次／d，連續(xù)5d，對靜脈炎預(yù)防療效顯著［24］。上藥中，伸筋草有舒筋活絡(luò)、消腫止痛作用；牡丹皮有清熱涼血、散淤消痛作用；冰片有清熱止痛及瀉火解毒、消腫之功。

2.4.2 物理治療

2.4.2.1 濕熱敷 置管12h開始，從穿刺點沿靜脈走行8～10cm處行濕熱敷，2次／d，20min／次，連續(xù)3d。杜華［25］報道，濕熱敷可擴張血管，促進血液循環(huán)，改善組織低氧，減少致炎物質(zhì)產(chǎn)生，減輕導(dǎo)管對血管的刺激，可明顯降低機械性靜脈炎的發(fā)生。

2.4.2.2 理療 遠紅外線照射、紫外線照射、TDP照射（TDP由33種元素組成的特定電磁波）等物理治療，均具有擴張血管、促進血液循環(huán)、改善組織低氧、減少致炎物質(zhì)產(chǎn)生、降低血管對導(dǎo)管刺激的敏感性等作用，且操作簡單方便，無毒副作用，使用安全，在PICC置管早期，應(yīng)用治療儀進行預(yù)防性照射，可明顯降低機械性靜脈炎的發(fā)生率［26］。遠紅外線照射：穿刺結(jié)束12h始，應(yīng)用HK型遠紅外線理療器照射局部（穿刺點及以上20cm），2次／d，20min／次，照射距離20～30cm，連續(xù)5d。紫外線照射：將紫外線治療儀接通電源預(yù)熱1min，調(diào)到體表治療，時間設(shè)定20s，離皮膚表面約0.5～1.0cm，在穿刺點直至三角肌中部進行紫外線來回照射，2次／d，連續(xù)5d。TDP治療儀照射：置管后24h開始，在置管穿刺點上方，照射2次／d，30min／次，連續(xù)3d。

3 結(jié) 語

機械性靜脈炎是PICC置管后最常見的并發(fā)癥。為延長PICC管的使用時間，減少機械性靜脈炎的發(fā)生，護士必須規(guī)范和提高PICC置管技術(shù)，正確選擇導(dǎo)管和敷貼，早期預(yù)防性用藥和物理治療，同時對患者加強宣教指導(dǎo)，以取得患者的積極配合。

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