曲虹 王楓 薛洪利 周麗娟 于春泳 陶英群 王丹玲 趙麗萍

(1.第四軍醫(yī)大學預防醫(yī)學系,陜西西安 710033;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧沈陽 110016)

“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術治療腦室腫瘤患者的圍術期護理

曲虹1王楓1薛洪利2周麗娟2于春泳2陶英群2王丹玲2趙麗萍2

(1.第四軍醫(yī)大學預防醫(yī)學系,陜西西安 710033;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科,遼寧沈陽 110016)

目的探討“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術治療腦室腫瘤患者圍術期護理方法,能否降低圍術期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。方法回顧性總結我院29例采用“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術治療腦室腫瘤患者的圍術期護理資料,進行術前疏導及采取個體化護理,提供相關信息,完成術前各項常規(guī)和特殊檢查,術中保持情緒穩(wěn)定,術后病情動態(tài)觀察,科學合理治療,功能鍛煉指導,強調術后保持積極向上心態(tài),出院后定期復診。結果29例患者均痊愈出院,無護理并發(fā)癥發(fā)生。結論科學、有效的圍術期護理是減少“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術治療腦室腫瘤患者圍術期并發(fā)癥、減輕患者痛苦、促進患者身心康復的關鍵。

微骨孔技術 顱內窩腫瘤 圍術期 護理

微骨孔技術由德國Perneczky[1]1999年首先提出,是微創(chuàng)神經(jīng)外科的標志。腦室腫瘤是指原發(fā)于腦室內或鄰近腫瘤大部分突人腦室內,其發(fā)病率占顱內腫瘤的8.6%。“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術治療腦室腫瘤是近代神經(jīng)外科的一大進步,它將以往大面積開顱手術轉變?yōu)樾∏锌?、小骨窗的顯微手術,該術式具有損傷小、并發(fā)癥少,平均住院時間短等優(yōu)越性[2-4]。我科2003年以來采用“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術治療腦室腫瘤29例,通過手術治療和精心護理,效果滿意,現(xiàn)將圍術期護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2003～2010年我院神經(jīng)外科收治的29例采用“微骨孔”顯微神經(jīng)外科手術治療腦室腫瘤患者,其中,男19例,女 10例;年齡7～76歲。病程2 d～10年。其中以頭痛為主訴入院18例,以視力下降入院7例,以多飲多尿、體檢中發(fā)現(xiàn)入院各2例。腫瘤類型:29例中側腦室腫瘤15例,包括室管膜瘤10例(1例是術后復發(fā)),腦膜瘤4例,室管膜囊腫1例;第三腦室腫瘤14例,包括顱咽管瘤11例(2例是術后復發(fā)),室管膜囊腫3例。腫瘤直徑3.0～12 cm。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)微骨孔顯微技術切除腫瘤。根據(jù)腫瘤的位置不同,采取不同的入路。側腦室腫瘤15例中,8例(其中雙側腦室腫瘤2例)腫瘤位于側腦室的體部,經(jīng)縱裂入路在手術顯微鏡下切除;7例位于側腦室三角部,經(jīng)側腦室三角部入路切除腫瘤。經(jīng)額或頂縱裂入路切除側腦室腫瘤,經(jīng)中線皮膚弧形切口,作4.0 cm×2.0 cm骨窗,牽開額葉或頂葉,進入側腦室,在手術顯微鏡下將腫瘤全部切除。第三腦室腫瘤14例,經(jīng)縱裂-終板入路切除4例,經(jīng)額下-翼點入路切除10例。經(jīng)額縱裂-終板入路微骨孔顯微手術切除第三腦室前部顱咽管瘤3例,經(jīng)頂枕縱裂入路切除1例室管膜囊腫。皮膚切口和骨窗同上(經(jīng)縱裂入路)。牽開腦葉,在手術顯微鏡下將腫瘤切除。第三腦室腫瘤14例中全切除7例,次全切除4例,大部切除3例。

1.3 結果 本組全切除腫瘤22例,次全切除4例,大部切除3例,全部腫瘤均經(jīng)病理證實。無手術死亡,無嚴重并發(fā)癥,如顱內感染、出血和切口漏等的發(fā)生,均痊愈出院。經(jīng)隨訪3月～4年。室管膜瘤患者中1例在出院后2個月死于肺炎,1例側腦室腫瘤術后1個月死于大面積腦梗塞,1例復發(fā)的室管膜瘤術后1年死于再復發(fā),其余患者均生存。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 雖然此入路手術是一項新技術,能夠最大程度地減少手術對患者外觀及腦神經(jīng)的損傷,有效地提高手術的準確性和安全性,但因其難度高、高風險,大部分患者仍心存疑慮[5]。29例患者均對所患疾病和手術有恐懼心理,出現(xiàn)情緒波動,護士應主動為患者提供生活護理和醫(yī)療咨詢,對臨床癥狀重的患者耐心疏導,做好家屬思想工作。告之患者手術方法,術中及術后可能出現(xiàn)的情況,請已手術的患者現(xiàn)身說法,進行術前疏導及采取個體化護理,以取得患者的主動配合,增強其信心,以最佳的心理狀態(tài)接受手術。由于腫瘤壓迫視神經(jīng)及視交叉,患者視力下降,視野缺損,應評估視力障礙程度及其對患者生活的影響,向患者解釋其原因,主動給予生活照顧,囑患者外出要有專人陪同,注意安全防護,防止發(fā)生外傷。

2.1.2 體位 腦室腫瘤患者因顱內壓增高,出現(xiàn)不同程度的頭痛、嘔吐等癥狀,腫瘤具有一定的活動度,還易阻塞室間孔或壓閉三腦室,引起腦脊液循環(huán)受阻,形成梗阻性腦積水,出現(xiàn)顱內高壓危象,病情進展快且兇險。囑其取患側臥位或平臥位。眩暈有強迫體位者,囑其盡量避免下床活動,采取頭高位。本組2例患者有強迫頭位表現(xiàn),囑其患側臥位,頭疼緩解,采用其他體位時均會加重頭疼。

2.1.3 病情評估 積極采集患者資料,評估顱內壓增高的疼痛對患者的影響,耐心解釋疼痛原因。嚴密觀察頭痛時的表現(xiàn),如生命體征、意識、瞳孔的變化,抬高床頭15°～30°,并遵醫(yī)囑用藥,以緩解頭痛。當患者訴其頭痛加劇時,一旦發(fā)現(xiàn)意識障礙加重,單、雙側瞳孔改變,提示可能發(fā)生腦疝,應立即報告醫(yī)師,配合搶救。本組患者中,出現(xiàn)明顯的顱內壓增高1例,發(fā)現(xiàn)后及時匯報醫(yī)師,同時建立靜脈通路,快速靜滴20%甘露醇250 ml,吸氧,床旁備鉆顱包。由于護士密切觀察病情,治療及時,患者康復出院。

2.1.4 術前準備 了解患者一般情況,協(xié)助醫(yī)師做好各項檢查,介紹各項檢驗目的,注意事項。應詳細告知患者及家屬術前準備的注意事項及禁食、禁飲時間。患者因長期臥床,大劑量脫水常引起便秘,用力時使腹壓急劇增高,從而導致顱內壓增高,因此,保持糞便通暢也是護理的重要內容之一。對臥床者可遵醫(yī)囑給予緩瀉劑,鼓勵患者多食水果、粗纖維類及易消化食物,保持大便通暢。必要時給予低壓灌腸。對頻繁嘔吐、不能進食的患者,要預防電解質紊亂的發(fā)生,給予補液、補鉀,每日補液量不超過2000 ml,注意液體滴速,40～60滴/min。觀察有無手術禁忌癥(如感冒、發(fā)熱、毛囊炎,女患者月經(jīng)來潮等)。由于微骨孔手術切口小,又在發(fā)際內,所以術前1 d剪頭發(fā),不需剃頭,不影響美觀,使患者情緒穩(wěn)定,更好地配合手術治療。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后應詳細了解術中出血情況、腫瘤是否全切、麻醉是否平穩(wěn)。嚴密觀察患者意識、瞳孔、生命體征及肢體活動情況。全身麻醉未清醒時,患者取平臥位,頭偏向健側,頭部不可過度仰伸,清醒后生命體征平穩(wěn)時,將床頭抬高20°～30°,有利于顱內靜脈回流。保留氣管插管的患者應保持呼吸道通暢,避免呼吸道梗阻導致顱內壓增高。密切觀察術后24 h病情變化,從患者語言、睜眼、運動三方面來評估患者的意識障礙程度。若出現(xiàn)意識障礙或清醒后又進入昏睡狀態(tài),同時伴有呼吸慢而深,瞳孔改變,并有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,應考慮顱內并發(fā)癥的發(fā)生,應立即通知醫(yī)師迅速進行對癥處理。

2.2.2 腦室引流護理 腦室是腦脊液循環(huán)流通的重要通路,為了減少手術創(chuàng)傷所造成的殘留血液成分以及殘余腫瘤的有害刺激成分,同時,為了防止腦脊液循環(huán)通路阻塞,需放置腦室引流管,以便引流血性腦脊液、手術創(chuàng)面的組織碎片和小血凝塊,減輕腦膜刺激癥狀和預防腦積水等并發(fā)癥。腦室引流瓶的高度以瓶底高出穿刺點5～10 cm為宜。過高達不到充分引流的目的,過低有可能引起顱內低壓和腦室塌陷,引發(fā)顱內出血的不良后果。引流早期或血性成分較重時可稍放低,術后2～3 d引流液基本清亮或引流液較多時,則可拔除引流管或逐步抬高引流瓶高度,但不宜超過15 cm[4]。除注意觀察引流瓶的高度和引流量以外,還應注意引流液的性狀和管道的通暢,有引流管阻塞時,應及時找出原因予以處理。腦室外引流最主要的并發(fā)癥是顱內感染,要注意預防:(1)保持病室清潔,定時進行空氣和物體表面的消毒,嚴格無菌操作;(2)預防腦脊液倒流,更換引流瓶時應先夾閉引流管,引流瓶應固定懸掛,引流液不可過高過滿;(3)引流瓶口敷料應保持干燥,如有浸濕及時更換;(4)引流期間應用抗生素,預防感染;(5)引流時間不宜長,一般為5～7 d,無不良反應或引流失敗,應盡早拔管。對患者及家屬加強引流管護理的宣教,使其主動配合,保持有效引流。護士換引流袋時要嚴格無菌操作,引流裝置要始終保持密閉、無菌、通暢,各接口要銜接牢固,無菌敷料包扎固定。觀察有無腦脊液漏或皮下積液,認真記錄腦脊液引流的量、顏色、性質,觀察患者是否有頭痛、惡心甚至嘔吐、頸項強直,體溫升高,一般在38℃左右,有時有寒戰(zhàn)、厭食等顱內感染癥狀。本組發(fā)生腦室感染2例,經(jīng)腦脊液培養(yǎng),敏感抗生素應用得以控制。

2.2.3 并發(fā)癥的觀察與護理 腦室腫瘤位置較深,術中過度牽拉,可損傷周邊重要組織和靜脈血管,加之血性腦脊液的刺激和術后腦水腫等原因,患者可出現(xiàn)高熱、意識障礙、神經(jīng)功能缺失、腦挫裂傷、顱內血腫等并發(fā)癥[5]。因此,術后護士應詳細了解術中情況,針對腫瘤在腦室生長的不同位置、不同手術入路、術中出血和切除情況等,考慮術后有可能發(fā)生的并發(fā)癥,有目的的觀察與護理,以便及早發(fā)現(xiàn),及時處理。

2.2.3.1 尿崩 下丘腦的損傷可出現(xiàn)一過性或長期多尿,常發(fā)生在術后24～72 h,持續(xù)1周。評估監(jiān)測24 h出入量及每小時尿量、密度,并準確記錄。若尿量＞160～200 ml/h,密度＜1.005,除外液體量攝入過多,應視為尿崩癥。還要根據(jù)脈搏、血壓、皮膚彈性以及血電解質、血氣分析等來綜合分析和判斷,盡早發(fā)現(xiàn)脫水指征,必要時遵醫(yī)囑給予垂體后葉素及補充水、電解質。本組1例24 h尿量最多達10 000 ml以上,尿密度為1.000,經(jīng)使用垂體后葉素,補充水、電解質得以控制。因此,體液丟失過多并發(fā)低鉀、低鈉血癥時,應及時發(fā)現(xiàn)和治療。

2.2.3.2 體溫調節(jié)障礙 腦室腫瘤術后由于下丘腦體溫調節(jié)中樞的損害,體溫調節(jié)中樞受損,可引起體溫調節(jié)障礙,表現(xiàn)為高熱[7]。應盡早采取低溫或亞低溫治療,逐漸使體溫降至正常。患者進入ICU病房,使用冰毯,毯面控制溫度在32～34℃,體溫36～37℃,以此來降低高熱對腦組織的損害和全身的機體代謝率,從而降低致殘率及死亡率,改善預后。在使用冰毯降溫時,應每2h觀察體溫和翻身1次,防止凍傷、褥瘡,保護皮膚完整無損。本組2例術后1～5 d中樞性高熱,體溫高達39～41℃,及時采取物理降溫,頸部、腋下、腹股溝大血管處放置冰袋,配合溫水擦浴,同時做好基礎護理,及時補充水分、電解質,加強營養(yǎng),必要時實行人工冬眠等措施,中樞性高熱均得以控制。

2.2.3.3 癲癇 由于手術創(chuàng)傷易誘發(fā)癲癇,應定時巡視患者,評估癲癇發(fā)作類型,掌握癲癇發(fā)作時的護理:(1)定時巡視,發(fā)現(xiàn)或患者主訴癲癇先兆癥狀時,應立即囑其停止活動,保持鎮(zhèn)靜,平臥休息,以減少損傷;(2)抽搐發(fā)作時,平臥,頭偏向一側,減少聲、光刺激,取出假牙,松解衣領,清理呼吸道分泌物,放置牙墊,防止窒息及咬傷舌頭;(3)遵醫(yī)囑及時給予抗癲癇藥,并觀察用藥效果,使癲癇得到控制;(4)保持呼吸道通暢,吸氧;(5)癲癇發(fā)作時,由于肢體和軀干肌肉劇烈抽動,嚴重時可產生四肢或脊柱的骨折和脫位,應給予約束帶或加床檔,防止墜床,發(fā)作時勿用力壓迫抽搐肢體,僅可適當約束,保護患者至清醒狀態(tài),確?；颊甙踩?。

2.2.4 營養(yǎng)護理 腦室腫瘤切除手術后意識恢復時間長,主動進食晚。術前重視患者的營養(yǎng)問題,可提高機體抵抗力[8]。術后根據(jù)患者進食情況,通過口服、鼻飼、靜脈高營養(yǎng)途徑,及時補充營養(yǎng)物質,對促進傷口愈合,預防感染和減少并發(fā)癥有較好的效果。本組病例因胃腸功能均較好,良好的胃腸道營養(yǎng)護理,避免了靜脈高營養(yǎng)的許多并發(fā)癥。

2.2.5 康復護理 現(xiàn)代康復理論認為,腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有重新組織能力或可塑性,在條件適宜時部分神經(jīng)可以再生。因此,對于術后昏迷、肢體癱瘓的患者,術后肢體應給予功能位擺放,輕柔按摩患肢,防止肌肉攣縮及深靜脈栓塞。病情穩(wěn)定者還可給予高壓氧等治療。

2.3 出院指導 指導患者學會自我保護,有視力障礙、肢體功能障礙者,外出一定要有人陪同,按時服藥,勞逸結合,加強營養(yǎng),定期復查。

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Keyhole technique Intracranial fossa tumor Peri-operative period Nursing

曲虹(1971-),女,山東黃縣,在讀碩士,主管護師,護士長,從事神經(jīng)外科基礎與臨床護理

R473.6

A

1002-6975(2011)14-1277-03

2011-03-27)