盧惠娟

(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

循證護(hù)理的理論與實踐

盧惠娟

(復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032)

循證護(hù)理 重癥患者 眼睛護(hù)理

重癥患者的眼睛護(hù)理

1 案例

王先生,37歲。因騎摩托車與汽車相撞,頭部摔傷,傷后昏迷急診入院。頭顱掃描:全腦挫裂傷,右額部、顳部硬膜外血腫。立即行開顱探查及血腫清除術(shù),術(shù)中行氣管切開。術(shù)后住進(jìn)ICU,呼吸機輔助呼吸,患者昏迷。2 d后護(hù)士檢查時發(fā)現(xiàn)王先生眼瞼閉合不全,結(jié)膜充血、水腫。右眼角膜下1/3渾濁,眼部分泌物較多。取結(jié)膜囊分泌物培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)“銅綠假單胞菌生長”。患者既往無眼睛疾病及慢性疾病,無過敏史。

2 護(hù)理問題

1.重癥患者眼睛容易發(fā)生哪些并發(fā)癥?

2.重癥患者眼睛護(hù)理的有效方法是什么?

3 相關(guān)證據(jù)

在對重癥患者的護(hù)理過程中,與搶救生命并維持患者生命體征相比,眼睛護(hù)理常被認(rèn)為是一個相對次要的問題而容易被忽視。然而,患者在危重護(hù)理條件下卻存在各種造成眼睛損害的危險因素,尤其是意識障礙、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或麻醉藥的患者眼睛損害的危險性更高。這些患者眼睛的并發(fā)癥可以從較輕的結(jié)膜感染到嚴(yán)重的角膜損傷和角膜潰瘍。永久性的眼球損傷有角膜潰瘍、穿孔、血管增生以及瘢痕形成[1]。

根據(jù)JBI的系統(tǒng)評價[1],重癥患者角膜損害可以在很短時間內(nèi)發(fā)生,一般為 48 h～1周。3個RCT結(jié)果發(fā)現(xiàn),ICU患者角膜損傷的發(fā)生率為3.33%～22%。在一個對危重患者進(jìn)行隨機抽樣的50例患者的前瞻性研究分析中發(fā)現(xiàn),角膜損傷的發(fā)生率為40%。另外一個研究認(rèn)為,使用鎮(zhèn)靜劑超過48 h的危重患者角膜損傷的發(fā)生率在60%以上。上述研究結(jié)果表明:潛在發(fā)生角膜損傷的危險是ICU患者的一個突出問題,因此,眼睛護(hù)理應(yīng)成為危重患者基本的護(hù)理內(nèi)容之一(Ⅱ級證據(jù))。下述有關(guān)“重癥患者的眼睛護(hù)理”的措施主要來源于澳大利亞JBI循證護(hù)理中心“最佳護(hù)理實踐指南:重癥患者的眼睛護(hù)理”這篇系統(tǒng)評價[1]。

3.1 評估[2]

3.1.1 全身狀況 全面評估患者病史,了解患者的意識狀態(tài),疾病嚴(yán)重程度,是否應(yīng)用呼吸機輔助呼吸,麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、肌松藥等藥物的應(yīng)用狀況?；颊咭酝欠裼醒劬Σ∽?全身是否有慢性疾病,有無過敏史。同時,還要了解意識清醒患者及其家屬心理狀態(tài)。

3.1.2 局部表現(xiàn) 了解清醒患者有無眼痛、有無視力障礙、解有無分泌物、及其性狀。注意兩側(cè)瞼裂大小是否對稱,有無充血、水腫,是否內(nèi)翻或外翻。檢查結(jié)膜有無充血,注意區(qū)別是結(jié)膜充血還是睫狀充血,如為結(jié)膜充血,常見疾病為結(jié)膜炎,如為睫狀充血,可能為角膜炎、虹膜睫狀體炎。檢查角膜,注意其大小、透明度、彎曲度和知覺。有無深、淺層新生血管,有無異物,如有渾濁,了解其厚薄、部位、大小、形態(tài)、深淺。有條件的情況下,進(jìn)行角膜熒光染色、裂隙燈檢查,以了解角膜上皮脫落情況。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 清潔眼睛 眼睛衛(wèi)生或定期清潔眼睛外層表面是重癥患者眼睛護(hù)理中的重要部分。清潔眼睛的方法包括:應(yīng)用無菌包(其內(nèi)含有海松樹脂、棉球及無菌溶液,一個可盛放溶液的小容器)中的生理鹽水沖洗,或應(yīng)用浸泡過生理鹽水或無菌溶液的紗布進(jìn)行清潔(Ⅳ級證據(jù))。

3.2.2 預(yù)防眼睛干燥 用于保持淚膜和加強角膜濕化預(yù)防眼球干燥的方法有許多,可以應(yīng)用聚乙烯保濕膜(polyethylene moisture chambers)貼在眼罩上形成一個保濕的腔室(Ⅰ級證據(jù)),還可以應(yīng)用甲基纖維素滴眼液、甲基纖維素眼藥膏、一般的潤滑劑、聚丙烯酰胺凝膠、石蠟紗布、羥丙基甲基纖維素滴眼液(人工淚)以及有潤滑作用的預(yù)防性抗生素(Ⅱ級證據(jù))。

一項隨機對照研究比較了定期滴注甲基纖維素潤滑滴眼液和應(yīng)用聚乙烯保濕膜覆蓋眼睛的效果,發(fā)現(xiàn)應(yīng)用聚乙烯保濕膜組角膜損傷的發(fā)生率(30人中有1人)顯著低于應(yīng)用甲基纖維素潤滑滴眼液組(30人中有8人)。另一項RCT比較了每2 h應(yīng)用羥丙基甲基纖維素滴眼液和應(yīng)用聚乙烯膜的效果,此研究提示兩組角膜損傷的發(fā)生率差異無顯著意義。有兩個RCT評價了應(yīng)用聚乙烯保濕膜覆蓋眼睛預(yù)防眼球干燥的效果。系統(tǒng)評價對兩項比較聚乙烯保濕膜和眼睛滴注藥物的 RCT(一項RCT中用甲基纖維素潤滑眼藥水,另一項RCT用甲基纖維素眼藥膏)的研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示聚乙烯保濕膜對預(yù)防角膜損傷的作用明顯優(yōu)于眼睛滴注藥物(包括滴眼液和藥膏)。

3.2.3 閉合眼瞼 是重癥患者眼睛護(hù)理的一種常用方法。閉合眼瞼的方法很多,可用粘膠帶(Ⅳ級證據(jù))、紗布(Ⅳ級證據(jù))、鹽水紗布(Ⅳ級證據(jù))、石蠟紗布(Ⅳ級證據(jù))、眼墊/補片(Ⅳ級證據(jù))、眼罩(Ⅱ級證據(jù))、聚丙烯酰胺凝膠遮蓋(Ⅳ級證據(jù)),被動眼瞼閉合,或用縫合(下眼瞼牽拉縫合)、暫時瞼縫術(shù)(側(cè)邊、醫(yī)用板或Fuch's縫合)(Ⅳ級證據(jù))。

一項RCT比較了應(yīng)用人工淚藥膏和被動眼瞼閉合的效果。在此項研究中,被動眼瞼閉合組通過護(hù)士幫助患者閉合眼瞼。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),應(yīng)用人工淚藥膏組患者角膜損傷的發(fā)生率(25人中有2人)低于人工閉合眼瞼組(25人中有9人)。此結(jié)果說明,通過護(hù)士幫助被動眼瞼閉合對預(yù)防角膜損傷的效果比人工淚藥膏效果差。文獻(xiàn)中其他的干預(yù)方法,如膠帶、眼墊/補片、凝膠、縫合等,其效果沒有得到研究的驗證。

3.2.4 應(yīng)用眼睛護(hù)理程序 設(shè)立危重癥患者眼睛護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn),包括加強對工作人員的教育,應(yīng)用和實行眼睛護(hù)理規(guī)則,形成“眼睛護(hù)理指南”。有些文獻(xiàn)應(yīng)用了危重患者眼睛護(hù)理的程序,但沒有一篇是RCT。有一項研究驗證了眼睛護(hù)理程序的有效性,結(jié)果發(fā)現(xiàn),此眼睛護(hù)理程序能有效減少結(jié)膜銅綠假單胞菌感染的發(fā)生率。該研究建立的護(hù)理程序包括:(1)對沒有眼球感染的昏迷患者應(yīng)每2 h進(jìn)行1次眼睛護(hù)理;(2)定期檢查患者有無眼瞼腫脹、結(jié)膜充血、角膜渾濁或上皮損傷;(3)如果有角膜暴露,應(yīng)該每2 h應(yīng)用1次有潤滑作用的眼膏;(4)患者如果有角膜暴露的危險時,要用粘膠帶使其閉合;(5)床邊吸痰時,眼睛應(yīng)予遮蓋;(6)如有呼吸道銅綠假單胞菌感染,應(yīng)每天進(jìn)行結(jié)膜清潔。臨床懷疑有眼球感染時,應(yīng)馬上進(jìn)行化驗檢查;(7)如果有眼睛銅綠假單胞菌感染,則應(yīng)局部應(yīng)用慶大霉素。

3.2.5 家屬及意識清醒患者的心理護(hù)理 應(yīng)對家屬說明眼睛護(hù)理的必要性。據(jù)報道,在ICU患者的眼睛上放眼罩會影響其外表,此措施及其他眼睛護(hù)理措施對家屬心理也有顯著影響。因此,應(yīng)注意對家屬作好解釋工作。如果患者清醒,應(yīng)注意患者的心理反應(yīng),給予心理護(hù)理。

4 總結(jié)與建議

應(yīng)用以上證據(jù),對該重癥患者應(yīng)進(jìn)行全面的評估,包括局部和全身狀況,并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。對該患者眼睛并發(fā)癥的預(yù)防采用重癥患者眼睛護(hù)理程序,具體措施應(yīng)包括眼睛清潔、預(yù)防眼球干燥、閉合眼瞼。其中清潔眼睛的方法可應(yīng)用生理鹽水沖洗,或應(yīng)用浸泡過生理鹽水或無菌溶液的紗布進(jìn)行清潔。預(yù)防眼球干燥的方法可應(yīng)用聚乙烯保濕膜,或用眼藥水或眼藥膏。閉合眼瞼可用眼帶、眼罩等,或用眼瞼縫合術(shù)。由于該患者已經(jīng)發(fā)生角膜銅綠假單胞菌感染,應(yīng)采取積極有效的處理措施,應(yīng)用抗生素。如果角膜瘢痕形成,可行角膜移植。并注意對家屬進(jìn)行心理護(hù)理。

資 料 來 源

[1]Joyce N.Eye care for the intensive care patient-a systematic review.Adelaide,Australia[J].The Joanna Brigg s Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery,2002:21.

[2]周旺紅.五官科護(hù)理學(xué)[M].北京:高等教育出版社,2004:18-42.附錄:本節(jié)所依據(jù)的證據(jù)分級系統(tǒng)(JBI,2002)

Ⅰ級證據(jù):證據(jù)來自對所有相關(guān)的隨機對照試驗的系統(tǒng)評價。

Ⅱ級證據(jù):證據(jù)來自于至少一項設(shè)計嚴(yán)密的隨機對照試驗。

Ⅲa級證據(jù):證據(jù)來自設(shè)計嚴(yán)密的類隨機對照試驗。

Ⅲb級證據(jù):證據(jù)來自于有對照組的隊列研究、病例對照分析研究,或時間序列研究。

Ⅲc級證據(jù):證據(jù)來自設(shè)有歷史對照的比較性研究,或無對照的時間序列研究。

Ⅳ級證據(jù):證據(jù)來自于個案分析。

(待續(xù))

Evidence-based nursing Critically ill patients Eye care

盧惠娟(1968-),女,福建南靖,碩士,副教授,研究方向:臨床護(hù)理,護(hù)理教育

R471,R473.77

A

1002-6975(2011)16-1443-02